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ご氏名
(全角カタカナでお願いします) ＊

フルネームで正確にお願いします

診察件番号または生年月日 ＊

（診察券番号を忘れた方は生年月日の入力をお願いします）

メールアドレス ＊

電話番号 ＊

過去半年(医師が許可した方は1年)の間に診察を受けられましたか？ ＊
はい
いいえ

ご希望コンタクトレンズの種類は？（コンタクトレンズの名前をご記入ください）

（過去に2種類以上のコンタクトを購入されたことがある方のみご記入ください）

何箱（何枚）ご希望ですか（次回受診時時までに必要な箱数でお願いします）

右眼 ＊
右眼 0123456789101112 箱（枚）  

左眼 ＊
左眼 0123456789101112 箱（枚）  

コンタクトの調子は問題ありませんでしたか？ ＊
調子は問題はなかった
調子が悪かった

ご希望の方にはご注文のコンタクトレンズを宅配をいたします（コンタクト代+送料1000円+購入金額に応じて手数料（1万円未満/300円[税抜]、1万円〜3万円/400円[税抜]が別途かかります）。宅配を利用されますか
はい
ご希望の方のみチェックを入れてください

これより先は宅配をご希望の方がご記入ください。
宅配を利用しない方は、そのまま一番下の「内容確認画面へ」から次に進んでください。

（宅配はクロネコヤマト代金引換サービスを利用します：価格や送料以外の付帯的費用は必要ありません。支払いの時期はコンタクトをお届けしたときに宅配便の方にお支払いいただきます。コンタクトは在庫があればすぐに当日中に送ります。在庫がない場合は2-3日かかります。商品が届いた後、一度開封したコンタクトについては返品ができません。開封しなかったばあいは、2週間までなら返品が可能です）

宅配をご希望の方はこちらに住所をお願いいたします

宅配をご希望の方はこちらに電話番号をお願いいたします

配達ご希望時間は
いつでもよい午前中午後2時〜午後4時午後4時〜午後6時午後6時〜午後8時午後7時〜午後9時

送信後、1日たっても返信メールが届かない時には、お手数ですがお電話（0743-57-7100）にてお問い合わせください