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開催日／競技会 ※
１０月１３日　西宮
　３月１５日　京都

出場競技　（下記以外の出場競技は通信欄にご記入ください）

ボールルーム
オープン　　　
ライジング
西部ライジング
ＢＣ級
ＣＤ級
Ｄ級
マスターズ

ラテン
オープン
ライジング
西部ライジング
ＢＣＤ級

リーダー名 ※

フリガナ ※

ＪＣＦ登録番号 ※

西部登録選手は入力不要、−は省いて下さい

パートナー名 ※

フリガナ ※

ＪＣＦ登録番号 ※

西部登録選手は入力不要、−は省いて下さい

所持級：ボールルーム
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ

所持級：ラテン
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ

所属教室

連絡先住所
〒郵便番号
-
都道府県
東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村

町名番地等

建物名

ＴＥＬ

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