2017年12月2日(土)
108本チャレンジ!練習会&打ち上げ会お申込み

【お申込み期間 2017.10.12 8時 〜 10.15 18時】
 *既にお申込みは終了しております

108本チャレンジ!&打ち上げ会へのご参加ありがとうござます。
お申し込み前に、開催要項をご覧になり参加資格を確認下さい。
各々の資格を満たしている方のみ要項を全てご覧いただけたものとし受け付けさせていただきます。

「必須」項目は全て打ち込みをお願いします。
(空欄がある場合エラーとなってしまい送信できません)

1. お名前(フリガナ) 必須
 様  
例)千葉太郎(チバタロウ)

2. ニックネーム
(お申込み確認用) 必須
 さん  
このニックネームはお申込みの状況を確認していただくためのものです。
ブログ・FB等でお知らせします。
(6文字以内、ひらがなorカタカナでお願いします ローマ字と数字はNG)

3. 年齢 必須
 歳  

4. 生年月日 必須

例)昭和55年5月5日またはS55.5.5
打ち込みお願いします

5. 性別 必須
男性
女性

6. メールアドレス 必須

ここに打ち込んでいただきましたメールアドレスに、パソコンから自動返信が届きます。
万が一、自動返信が届かない場合は、「489@chibachalle.com」からの受信可能な設定をしてからお申込みください。

7. 連絡先 必須

1)本人の電話番号
2)本人以外の電話番号
3)本人以外の連絡先お名前と続柄

*以下のように3つをご記入ください(例)
1)090-0000-0000
2)090-1111-1111
3)千葉太郎(父)

8. ご希望のサークルタイムは? 必須
50m x 108本   1分00秒
50m x 108本   1分10秒
50m x 108本   1分15秒
25m x 108本   0分45秒

9. エントリータイム (秒) 必須
 秒  
50(25)mを何秒くらいで泳ぐ予定ですか?
タイムをお願いします。

10. 打ち上げ(軽食あり)会の参加希望
参加
不参加

13時からみんなで軽食を食べながら、108本の打ち上げパーティです! ビンゴ大会も開催予定(^^)
(参加費:2,500円)

11. メッセージ
(何かありましたらお書きください)

こちらからの返信は自動返信のみで個別返信はございません

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【お申込みのこの後の流れ】

1.このお申込み込フォームへ打ち込み&送信
2.自動返信を確認 
3.16日に千葉チャレ公式ブログでお申込み状況を確認
(ニックネームとエントリータイムを確認)
*お申込み締切の翌日10月16日の朝ブログに掲載予定です
4.指定の口座へご入金(締切…10月20日(金)14時まで) 

108本チャレンジ! ……3,300円(税込) 
打ち上げ会………………2,500円(税込)

*昨年お申込み後に振込みがなく当日キャンセルの方がおりました。
ご入金締切日時までにお願いします。