お申し込みフォーム(グループセラピー、集団認知行動療法)
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【不安症専門 カウンセリング&セラピー S-Breeze】(長谷川 瑛一)
グループセラピー及び集団認知行動療法へのお申し込み、ありがとうございます。以下のフォームに必要事項をご記入の上、「内容確認画面へ」のクリックをお願いいたします。

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男性
女性

※8月6日、7日の会食レッスンは、「女性のみ募集」の講座です。(男性向けは、また別のときに開催いたします)

年齢(内緒でもOKです) 必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
内緒です

居住地都道府県 必須

メールアドレス 必須

※こちらのアドレスに、返信させていただきます。

電話番号(必須ではありません)

※当日連絡可能な電話番号を、よろしければご記入ください。(当日連絡が取れなくなった場合のみ使用します)

主な症状は?
(複数選択可能) 必須
強い緊張(あがり症)
対人恐怖
視線恐怖
手や頭などの震え
吃音(どもり)
予期不安
回避(朝礼が怖くて会社を休むなど)
パニック発作
うつ状態
その他

参加ご希望のグループセラピーは?
(複数選択可能) 必須
***(*月*日)

不安障害でお困りの方が対象の講座です 必須
不安障害で困っています(対象外の病気・症状には該当していません)

※不安障害の方のお悩みに合わせて構成した講座です。

※境界性・自己愛性・反社会性の各パーソナリティ障害、統合失調症、双極性障害T型の方は、対象外としております。

不安障害で現在お困りのご本人様が対象の講座です 必須
現在症状が出ている本人です(対象外には該当していません)

※カウンセラーなどの支援者側の方、講師の方、克服済みの方、当事者ではない学び目的の方、興味本位の方、ご家族の方など、不安障害で現在お困りのご本人様ではない方は対象外としております。

※あくまで不安障害で現在お困りのご本人様のみが集まる場という点を重視しておりますので、ご理解ください。

その他のルール 必須
了解です(納得した上で申し込みします)

※以下のルールをご確認の上、よろしければチェックを入れてください。

☆協調性を持って参加していただけること。(自己表現が上手でなくても構いません)

☆お互いのプライバシーを守っていただけること。(「○○さんが△△なんだって」などと外部の人に話したり、ブログに書いたりしないこと)

☆販売・宣伝・勧誘行為を行わないこと。

☆講座中は、禁酒・禁煙でお願いします。

その他メッセージ等ありましたら、ご記入ください

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