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会員番号
【北海道作業療法士会】
【北海道言語聴覚士会】
※半角数字でご記入下さい。 ＊

※北海道作業療法士会および北海道言語聴覚士会の会員の方で会員番号がおわかりの方はご入力下さい。
※上記会員以外の方は「8888」とご入力下さい。

会員および職種 情報
【北海道作業療法士会及び
北海道言語聴覚士会、日本理学療法士会に入会されていていない方は非会員となります】 ＊
北海道作業療法士会　会員
北海道言語聴覚士会　会員
非会員（※以下にて職種をご記載願います）

お名前 ＊
姓 
名 

フリガナ ＊
セイ メイ 
※全角カナ

性別 ＊
男
女

生年月日 ＊

※半角数字8ケタ
（入力例：2012年1月1日→20120101）

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電話番号 
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