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メールアドレスで連絡が付かない場合にご連絡させて頂く場合があります

参加形式 必須
大井町の会場での参加(参加費2500円)
オンライン参加(参加費2000円)

・会場参加の方は、当日受付にて現金でお支払いをお願いします
・オンライン参加の方は、以下のURLよりピーティックスでチケットを購入してください

会場参加の方のセミナー代金(2500円)
付き添いの方も参加費が必要です 必須
会場受付で現金払い
認定サロンで現金払い
オンライン参加ピーティックスでチケット購入

ランチ交流会用の軽食が付いています
(医療従事者、美容関係者の方は軽食が付きません)
飲み物はご持参ください

年代 必須
20代
30代
40代
50代
60代以上

ご病気の種類 必須
乳がん　　　
子宮がん　　
卵巣がん　　
その他のがん
患者家族or友人
医療従事者or美容関係者
医療従事者、美容関係者の方には軽食、お土産は付きません。また参加費は3000円となります。ご了承ください。

現在の状況 必須
これから抗がん剤治療予定
抗がん剤治療中
治療終了後、数ヶ月
治療終了後、1年以上経過
回答なし
その他

ご利用店舗 必須
自由が丘 アトリエフランジパーニ
蒲田 シェモア
大井町 スーリール
月島 リラハル
舎人 ロココ
尾山台　C.K.monde.hair
日吉 エムズ
戸部 アントレ
逗子 メイシャン
平塚 美容室 T&T
辻堂　AND'S
柏市 美容室 ありす
千葉市 tomoni me time salon
栃木県小山 nico
アロマ青い森
美・ナース
【提携クリニック】アピアランスビューティクリニック
その他認定サロン(店舗をご記入下さい)
ikus認定サロンは利用していない

今回の「おしゃれマルシェ」をどちらで知りましたか？ 必須
認定サロンで聞いた
認定サロンのブログ
ikus.のホームページ
ikus.のfacebook
ikus.のインスタグラム
病院でチラシを見た
その他(詳しくご記入下さい。病院名もお願いします)

14時〜の講座「がん治療による外見の変化について、あなたのお悩みに堀口先生がお答えします」
アピアランスビューティクリニック　堀口和美先生に聞きたいことがあればご記入下さい

がん治療による外見の変化に関する質問をお願いします
講座の中で先生に質問します(すべての質問に回答出来るわけではありません）

当日、会場では、HPやブログで紹介する写真を撮影させて頂きます。お顔はわからないように加工致します。
写真撮影にご協力お願いいたします。 必須
了承する

会場では、感染対策の為、消毒にご協力お願いいたします。
また会場内では、不織布マスクの着用をお願いいたします。 必須
了承する

ランチ交流会の食事について 必須
了承する

軽食を用意しています。会場で受け取りをお願いします。
飲み物はご持参下さい
（美容関係者、医療関係者の方は軽食は付きません）

メッセージがあればご記入ください

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