基本情報

自薦／他薦 必須
自薦
他薦

自薦／他薦する個人（団体）の活動分野 必須
震災伝承
震災の風化防止
地域コミュニティの形成
地域の課題解決
中間支援（地域間、地域内外との連携）
産業、雇用の創出
観光
その他

重複選択可

申請者情報

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ＰＣ
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勤務先、所属 必須

自薦先情報

推薦先情報

個人／法人 必須
個人
法人

法人区分 必須
特定非営利団体（ＮＰО）
一般社団法人
企業
財団法人
教育機関
その他

法人名 必須

代表者氏名（全角） 必須
姓 
名 

設立年（西暦）
 年  

所在地
〒郵便番号
-
都道府県
東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村

町名番地等

建物名

主な活動拠点 必須

都道府県市区町村名を記載ください

主な受賞歴

（例：2000年4月　●●賞受賞など）

推薦先の同意 必須
有
無

応募情報

課題
※どのような課題に着目したか

課題
※推薦先はどのような課題に着目しているか

取組内容
※課題を解決するために、どのような取組を行っているか

取組内容
※推薦先は課題解決のため、どのような取組を行っているか

今年のビジョン
※どのようなビジョン（将来像）を描いているか

推薦理由
※なぜ本個人（団体）を推薦しようと思ったのか

直近一年の主な活動内容

ＰＲポイント
※ほかの個人（団体）において同様の取組を行っている事例がある場合、申請者（団体）または推薦する個人（団体）独自のPRポイントを記載

添付ファイル
※事業報告書、パンフレット等の取組の内容・状況が把握できる資料を添付ください

参考情報
※メディア掲載実績等があればURLを入力ください