調査票（一）

貴事業所の概況について教えて下さい

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 必須
事業所番号の下3桁を入力して下さい

※１事業所につき１名の回答者を確認するためであり事業所を特定するものではありません。
<注意>別にある調査票（五）入力フォームでも使用します

回答者ニックネーム
★別のフォームに展開される調査票（五）入力フォームでも同じニックネームを使用します 必須
本票と調査票（五）の回答者が同一人物であることを確認するためのものです。英数字の羅列でも構いません。

<注意>別にある調査票（五）入力フォームでも使用します

所在地（市町村名）
事業所の所在地（市町村名）を選択して下さい。五十音順に並べています。
01.朝倉郡筑前町02.朝倉郡東峰村03.朝倉市04.飯塚市05.糸島市06.うきは市07.大川市08.大野城市09.大牟田市10.小郡市11.遠賀郡芦屋町12.遠賀郡岡垣町13.遠賀郡遠賀町14.遠賀郡水巻町15.春日市16.糟屋郡宇美町17.糟屋郡粕屋町18.糟屋郡篠栗町19.糟屋郡志免町20.糟屋郡新宮町21.糟屋郡須恵町22.糟屋郡久山町23.嘉麻市24.北九州市小倉北区25.北九州市小倉南区26.北九州市戸畑区27.北九州市門司区28.北九州市八幡西区29.北九州市八幡東区30.北九州市若松区31.鞍手郡鞍手町32.鞍手郡小竹町33.久留米市34.嘉穂郡桂川町35.古賀市36.田川郡赤村37.田川郡糸田町38.田川郡大任町39.田川郡川崎町40.田川郡香春町41.田川郡添田町42.田川郡福智町43.田川市44.太宰府市45.筑後市46.筑紫野市47.築上郡上毛町48.築上郡築上町49.築上郡吉富町50.那珂川市51.中間市52.直方市53.福岡市早良区54.福岡市城南区55.福岡市中央区56.福岡市西区57.福岡市博多区58.福岡市東区59.福岡市南区60.福津市61.豊前市62.三井郡大木町63.三井郡大刀洗町64.三井郡三潴郡65.京都郡苅田町66.京都郡みやこ町67.みやま市68.宮若市69.宗像市70.柳川市71.八女郡広川町72.八女市73.行橋市

最も関わりある保険者
01.事業所所在地と同じ保険者
02.事業所所在地以外の保険者
02.回答の方は具体的な保険者名をご記入下さい

事業所開設期間
開設から  年目  

常勤の主任介護支援専門員従事者数
 名  

非常勤の主任介護支援専門員従事者数
 名  

常勤の介護支援専門員従事者数（主任介護支援専門員を除く）
 名  

非常勤の介護支援専門員従事者数（主任介護支援専門員を除く）
 名  

管理者の主任介護支援専門員資格所持状況
01.主任介護支援専門員資格を有している
02.主任介護支援専門員資格を有していない

特定事業所加算の状況
01.特定事業所加１
02.特定事業所加算２
03.特定事業所加算３
04.特定事業所加算４
05.特定事業所加算なし

調査票（二）

Ａ【保険者のケアプラン点検について】
　　保険者が行うケアプラン点検についてお答えください。

１　平成３１年４月から令和２年３月までに保険者が実施するケアプラン点検を受けたことがありますか？ 必須
01.ない
02.ある
01.回答の方は調査票（三）へ
02.回答の方は次項目の２へ

２　ケアプラン点検を受けて如何でしたか
01.参考になった
02.参考にならなかった
03.どちらでもない

３　ケアプラン点検の際、指摘事項はありましたか
01.ない
02.ある
01.回答の方は調査票（三）へ
02.回答の方は次項目３−１へ

　　ケアプラン点検時の具体的な指摘事項について教えて下さい

３-１　アセスメント項目について指摘
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的な内容についてご記入下さい

３-２　居宅サービス計画書　第１表について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-３　居宅サービス計画書第２表について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-４　居宅サービス計画書第３表について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-５　居宅サービス計画書第４表（サービス担当者会議録）について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-６　居宅サービス計画書第５表（支援経過記録）について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-７　モニタリングの記載について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-８　福祉用具購入・住宅改修について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-９　その他
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

４　保険者からの指摘で気づきはありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

５　保険者からの指摘に疑問点はありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

６　保険者からの指摘に対して解決できなかった事項はありますか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

調査票（三）

Ｂ【実地指導について】
　　実地指導についてお答えください

１　平成３１年４月から令和２年３月までに保険者の実地指導を受けたことがありますか 必須
01.ない
02.ある
01.回答の方は調査票（四）へ
02.回答の方は次項目の２へ

２　実地指導を受けて如何でしたか
01.参考になった
02.参考にならなかった
03.どちらでもない

３　実地指導の際、指摘事項はありましたか
01.ない
02.ある
01.回答の方は調査票（四）へ
02.回答の方は次項目３−１へ

３-１　人員に関することについて
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-２　設備に関することについて
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-３　運営に関することについて
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-４　居宅サービス計画書について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-５　サービス担当者会議について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-６　支援計画記録の記載内容について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-７　介護報酬について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-８　業務管理体制について
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-９　その他
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

４　保険者からの指摘で気づきはありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

５　保険者からの指摘に疑問点はありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

６　保険者からの指摘に対して解決できなかった事項はありますか
01.ない
02.ある
�A回答の方は具体的内容についてご記入下さい

調査票（四）

Ｃ【地域ケア会議について】
　　地域包括支援センターが実施する地域ケア会議についてお答えください

１　平成３１年４月から令和２年３月までに地域包括支援センターが実施する地域ケア会議に出席したことはありますか 必須
01.ない
02.ある
01.回答の方は調査票（五）へ
02.回答の方は次項目の２へ

２　地域ケア会議に出席して今後支援についての参考となりましたか
01.参考になった
02.参考にならなかった
03.どちらでもない

３-１　地域ケア会議では個別課題の解決に関する内容はありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-２　地域ケア会議では地域包括支援ネットワーク構築に関する内容はありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-３　地域ケア会議では地域課題の発見に関する内容がありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-４　地域ケア会議では地域づくり・資源開発に関する内容はありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-５　地域ケア会議では政策の形成に関する内容がありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

３-６　地域ケア会議にアドバイザーとして参加したことはありますか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

４　地域会議での専門職からの指摘等で気づきはありましたか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

５　地域会議に参加し解決できなかった事項、課題はありますか
01.ない
02.ある
02.回答の方は具体的内容についてご記入下さい

調査票（一）〜調査票（四）までのアンケート内容は以上です。
結果内容をご確認後、一旦、回答を送信して下さい。
送信後、調査票（五）の入力フォームＵＲＬが表示されます。
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