‘長崎宏子のベビーアクアティクス’9月スタートコース＠シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテル（新規入会）

＊は入力必須です。

会員名（お子様のお名前） ＊

フリガナ ＊

生年月日 ＊

(例）2013/06/22

性別 ＊
男
女

コース選択 ＊
プレミアム「クール」
プレミアム18
レッスン12

■プレミアム「クール」は9月スタートコースすべてのレッスンに参加できます。
■プレミアム18は9月スタートコース開催期間中、お好きな曜日クラス18回までレッスンに参加できます。
■レッスン12は9月スタートコースの開催期間中、予め選択された曜日クラスのみに12回までご参加いただけます。（振替は3回まで）

クラス選択 ＊

■プレミアムの方はすべてのクラスにお入りいただけますので、全クラスをお選びください。
■レッスン12の方は曜日クラスをご選択いただき、そのクラスのみにご参加いただきます。

保護者のお名前 ＊

フリガナ ＊

続柄 ＊

メールアドレス ＊

正確にご記入してください。このフォームを送信後、申込受付メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っております。迷惑フォルダもお調べください。

ベビーアクアスーツ ＊

■ベビーアクアスーツをプレゼントいたしますので、お好きな色をお選びください。
■ワンデイレッスン参加者等で、既にお持ちの場合は、不要をご選択ください。
■不要の場合も参加費の減額はございませんので、御了承ください。

Lサイズ希望 ＊
する
しない

＊身長目安：Mサイズ65〜85cm　Lサイズ85〜100cm

お支払予定日 ＊
西暦年 月 日 

お支払方法 ＊
クレジットカード
銀行振込

お子様の出生体重 ＊

＊出生時の体重をご記入ください。

出生状態 ＊
正常
その他

＊その他の場合は、備考欄にご説明ください。

直近健診 ＊

健診結果 ＊
良好
その他

＊その他の場合は、備考欄にご説明ください。

メッセージ

メッセージがある場合はご利用ください。

住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

電話番号 ＊

承認事項 ＊
同意する
同意しない

＊同意しない場合は、参加申込は成立いたしません。
＊承認事項は申込確認メールにも記載されます。

＊下記【承認事項】に 必ず同意の上、お申込ください。

1.お申込み手続きは、所定参加申込用紙のご提出あるいは所定のウエブフォームからのお申込をいただいた上で、参加費のお支払いをもって完了いたします。
2.正常な手続きにより一度納入された参加費につきましては、主催者が認める特別な場合を除き、返還はいたしませんので、ご了承ください。
3.お申込み日から５日間、登録情報をお預かりいたします。同期間内に参加費のお支払いをいただきますようお願いいたします。期日までにお支払いが確認できない場合には、お申込みを一端取り消されたものとさせていただきます。なお、お振込手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
4.期間中の開催日に所定の回数のレッスンをお受けいただきます。プレミアムコース以外は、当該曜日のみのご参加となります。原則として、振替、休会制度はございませんので、ご了承ください。＊ただし、シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテルでの開催の場合、お休みについて所定の手続を行った場合、回数限定で振替認める場合があります。(この手続きにつきましては、入会後にお知らせします）
5.長崎宏子のベビーアクアティクスのレッスンに参加することによって、なんらかの不利益を蒙ったとしても、その不利益が主催者の過失と事実認定される場合を除いて、主催者はその責任を負いません。
6.参加お申し込み後、ご住所、お電話番号などの変更があった場合は、必ずご連絡ください。

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はい
参考までにお聞かせください

会員名

ベビーアクアティクス会員からのご紹介の場合、ご記入ください。

追加登録保護者１

続柄

追加登録保護者２

続柄

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