糖尿病コーチング申込みフォーム

NPO法人ヘルスコーチ・ジャパンの
「糖尿病コーチング」を受講する方のお申込みフォームです。

講座の内容についての詳しい情報は、下記をご覧下さい
http://health-coach.jp/tounyou/



※「関係性編」と「スキル編」は、どちらから先に受講されても構いません。ご自身のスケジュールに合わせて受講されてください。

※過去に同じ内容の講座を受講された方は、再受講料3,000円で受講可能です。（講座の名称が変わっています。ご不明の場合は、事務局にお尋ねください）尚、再受講の方には講座テキストをご自身で印刷していただくようお願いしております。

※初めて糖尿病コーチング講座を受講される方で、下記講座のいずれかを受講して下さった方は、初回受講料のみ割引があります。
　・糖尿病療養指導が楽しくなるメディカル・コーチング』
　・ヘルスコーチ・ジャパンのコーチング基礎
　・ベイシックコーチング
　・セルフマネジメント・トレーニング

※会場へは公共の交通機関をご利用のうえお越しください。
　

【講座テキストについて】
講座受講料を低料金に抑えるために
再受講の皆様にはテキストをご準備していただくようお願いしております。

受講料ご入金確認のあと最新版のテキストダウンロードURLを
お知らせいたしますのでプリントアウトして講座当日にお持ちください。

＊新規受講の方はテキストを準備いたします。

＊は入力必須です。

受講希望講座 ＊
京都：2017/7/16〜17　関係性編（残席わずかのため初受講の方優先で受付中）

お名前 ＊

フリガナ ＊

メールアドレス種別 ＊
ご自宅
勤務先
携帯

メールアドレス ＊

これまでの受講履歴 ＊
今回が初めてです
糖尿病療養指導が楽しくなるメディカル・コーチング
糖尿病コーチング１day−導入編（コーチングの基本スキルを学ぶ　旧：基礎）
糖尿病コーチング−関係性編（患者との関係性を再構築する）
糖尿病コーチング−スキル編（やる気を引き出す会話を学ぶ）
ヘルスコーチ・ジャパンのコーチング基礎講座
ヘルスコーチ・ジャパンのセルフマネジメント・トレーニング

性別 ＊
男
女

生年月日 ＊
西暦年 月 日 

住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

住所種別 ＊
ご自宅　　
勤務先　　
その他

電話番号 ＊

半角でご記入ください。メールアドレスの不備で連絡がつかない場合や、緊急時に使います。

電話の種類 ＊
ご自宅
勤務先
携帯

ご記入の電話番号の種類をチェックしてください。

職種 ＊
医療関係
教育関係
その他

職種（その他）

勤務先

役職

受講料振込人名義

振込人名義が、参加のご本人様と異なる場合にご記入ください。

領収書要・不要 ＊
要
不要

※領収書は講座１日目に受付でお渡しします。
※領収書が必要な方は必ず宛名をお知らせください。

領収書宛名

※領収書が必要な方は宛名をお書きください。

お弁当 ＊
要
不要

京都会場は付近にお食事できるお店がございません。
ご希望の皆さまには会場でお弁当（1,000円程度）を準備いたします。

※1/8〜9のお弁当はお申込み〆切りました

懇親会のご参加 ＊
ご参加
ご欠席

１日目の講座が終了したあと懇親会を行います。お席を確保いたしますので出席もしくは欠席どちらかお選び下さい。

　会場：未定
　会費：3,000〜4,000円程度の予定です。

受講の目的 ＊

講座の運営の参考にします。

受講のきっかけ ＊

紹介者、もしくは、この講座をお知りになった媒体（例：ＨＰ、広告など）を教えてください。

メッセージ

お預かりする個人情報の取り扱いについて
当団体の講座等のお申込み・お問い合わせにあたり、お客様からご提供頂いた個人情報については、以下の利用目的の範囲内で利用するものとし、お客様の同意なく利用目的の範囲外で個人情報を利用することはありません。
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