ご希望セッション＊

ご氏名 ＊

ふりがな ＊

ご性別 ＊
女性
男性

生年月日

ご年齢 ＊

都道府県・国 ＊

ご職業 ＊

利き手（お箸を持つ方の手） ＊
右手
左手

■その時によって違う場合は、より多く使用する方をお選び下さい。

【ＰＣメールアドレス】または【ＷＥＢメールアドレス】

【コピペ】するのが最も安全で確実です。 ＊
■携帯メール、スマートフォンメールでは、お申込みいただけません。
（docomo.ne.jp / ezweb.ne.jp / t.vodafone.ne.jp / i.softbank.jp / yahoo.ne.jp など）

★【ＰＣメールアドレス】または【ＷＥＢメールアドレス】を【コピペ】してお申込み下さい。


■yahoo.co.jp / yahoo.ne.jp は、こちらからのPCメールが届きません。他のアドレスでお申込み下さい。

■メールアドレスを間違えてご記入されますと、こちらからのメールが届きませんので、ご注意下さい。

【ＰＣメール】または【ＷＥＢメール】でお申込みされましたか？ ＊
■携帯メール、スマートフォンメールでお申込みされた場合、返信は致しませんので、あらかじめご了承下さい。（当然、セッションをお受け頂くことはできません）
はい。【ＰＣメール】または【ＷＥＢメール】で申し込みました。
いいえ。携帯メール、またはスマートフォンメールで申し込みました。（docomo.ne.jp / ezweb.ne.jp / t.vodafone.ne.jp / i.softbank.jp など）

■携帯メール、スマートフォンメールでは、お申込みいただけません。
必ず【ＰＣメールアドレス】または【ＷＥＢメールアドレス】でお申込み下さい。

携帯電話番号

■Zoomご希望の方は、当日の緊急連絡先としてご記入下さい。

携帯アドレス

■Zoomご希望の方は、当日の緊急連絡先としてご記入下さい。

パートナーに関して ＊
既婚
シングル・アゲイン
未婚
シングル・アゲインでパートナーあり
シングル・アゲインでパートナー募集中
未婚でパートナーあり
未婚でパートナー募集中

■シングル・アゲインとは、以前は結婚していたけれども、現在は、独身（シングル）という意味です。

ご結婚期間

■既婚の方は、ご結婚されてどれくらいになるか期間をご記入下さい。

お子様に関して(1) ＊
子供がおります
子供はおりません

お子様に関して(2)

■お子様がおられる場合は、ご年齢とご性別をご記入下さい。

ご希望日時
■記入例： ◯月◯日◯時 ◯月◯日◯時 ◯月◯日◯時 ■対面、スカイプ、メールでのリアルタイムセッションご希望の方のみご記入下さい。
■Zoom、メールでのリアルタイムセッションご希望の方は、日本時間１２〜１８時の間で、第３希望までご記入下さい。

■海外在住者様は、現地日時と日本日時の両方をご記入下さい。

■海外在住者様は、スケジュールにより、時間外でも対応させていただける場合がございますので、ご相談下さい。

■メールで、リアルタイムセッションをご希望されない方は、ご記入いただく必要はございません。

お振込み機関 ＊
三菱ＵＦＪ銀行
ゆうちょ銀行
PayPal（国内/＋手数料5%）
PayPal（海外/＋手数料6%）

■リピーター様は、お支払いをされてからお申し込みいただくと、より早くご連絡することができてスムースです。

その際は、お支払いされた機関を上記よりお選びいただき、下記メッセージ欄に、その旨お書き添え下さいませ。

いつもご協力ありがとうございます（−人−）

■お申し込み後キャンセルされる方、お振込先をご案内させていただいてから、土日祝日を除く３日以内にご入金確認の取れない方は、以降、当Angel Visionの全てのセッション・ワークショップを受けていただくことができなくなりますので、あらかじめご了承下さい。

■ご入金後のご返金は、いかなるご事情からも致しかねます。あらかじめご了承下さい。

どちらからお越し下さいましたか？ ＊
友人知人ご家族のご紹介
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ネットサーフィン中偶然に
リピーターです

ご紹介者様がおられる場合は、お名前と都道府県をご記入下さい。

好転反応・キャンセル・返金について確認しました。
自己責任に基いて申し込みます。 ＊
はい

フォーム受信後、土日祝日を除く３営業日以内にご返信致します。

それまでこちらへメールせずに待っていて頂けますか？ ＊
はい。フォーム送信後、土日祝日を除く３日間、こちらからメールせずに返信を待っています。

■フォーム送信後、自動返信メールが届かなかった場合は、「迷惑メールBOX」や「ゴミ箱」を【必ず】ご確認下さい。（意外と入っている場合がございます）

最後にもう一度、ご記入頂いた【ＰＣメールアドレス】または【ＷＥＢメールアドレス】をご確認下さい。 ＊
はい。数字、ローマ字、ドット抜け、ハイフン、アンダーバーなど、最終確認しました。間違いありません。

■【ＰＣメールアドレス】または【ＷＥＢメールアドレス】は【コピペ】するのが最も安全で確実です。

■新規に取得されたアドレスは、特に細かい間違いが多くなっております。

■数字、ローマ字、ドット抜け、ハイフン、アンダーバーなど、今一度、細かい部分の最終確認をお願い致します。

■「ドット」が１個抜けているだけでも、こちらからのメールが届かないのでご注意下さい。

ご質問がある方はご記入下さい。
（1件3,000円/2件まで）
ご質問は「メールリーディング」のオプション・サービスです。 いずれかの「メールリーディング」をお選びの上、ご記入下さいませ。
■例）健康な子が産まれるでしょうか？
出産後、仕事は続けられるでしょうか？など。

メッセージ
メッセージ、連絡事項はこちらにご記入下さい。

■フォーム送信後、自動返信メールが届きます。

届かない場合は、迷惑メールBOXやゴミ箱をご確認の上「別のＰＣメールアドレス」から再度お申し込み下さい。

それでも届かない場合は、
お手数ですが、
info☆angel373.comまで
☆をアットマークに変えて
メールしていただけますようお願い申し上げます。

■年末年始の12月29日〜1月6日は、誠に勝手ながら、全ての業務をお休みさせていただきます。この期間に頂戴したお申込への御連絡は、1月7日以降になりますので、どうぞご了承下さいませ。

■お送りいただいた個人情報やセッション内容は、法令や公的機関から正式に開示を求められた場合以外、ご本人様の許可なく第三者に公開することはございません。