＊は入力必須です。なお、この個人情報は、当セミナー運営以外には使いません。

お名前 ＊

学生さんは半額です。学生であれば、一番下のメッセージ欄に、学校名と学年を書いてください。

フリガナ ＊

性別 ＊
女性
男性

生年月日 ＊
西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 

住所 ＊
〒郵便番号
-
都道府県
東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村

町名番地等

建物名

携帯メールアドレス ＊

以前、アドレスが違っていて私から連絡が取れずに困ったことがあります。もう一度確認をお願いします♪

パソコンメールアドレス

メルアドをお持ちの方だけ記入してください。トトロハウスの場所の地図などを送付する場合に使います。

携帯電話番号 ＊

メールで間に合わないような緊急連絡のためだけに使用します。

私と面識があるかどうか ＊
ある
ない

『ある』とした方で、私と親しくしている方以外は、どこでお会いしたかをメッセージ欄に書いていただくと助かります♪

参加希望日(昼夜の別)及びメッセージ ＊

●参加希望日をお書きください。１日でも複数日でも構いません。
●昼間、夜間のどちらを希望されるかお書きください。
●学生であれば学校名と学年をお書きください。また質問､ご要望などがあればここにお書きください。