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こちらの申込みフォームは、SSL暗号化通信機能を使用しておりますので、皆さまにご入力いただきました情報が外部に漏れることはございません。ご安心してご入力下さい。

お名前 ＊

フリガナ ＊

お住まいの地域

※日本国内にお住まいの方は県名をご記入下さい。

※アメリカにお住まいの方は州名をご記入下さい。

※その他の海外にお住まいの方は、国名と地域をご記入下さい。

※時差の関係がありますのでお願いします。

メールアドレス ＊

※返信につきましては、coachtoshie@toshieito.com から送信させていただきます。返信メッセージを携帯のアドレスでお受け取りになりたい方は、上記アドレスが着信拒否にならないように、設定変更をお願いいたします。

教材送付用メールアドレス ＊

※携帯用のメールをご利用される方たちで、パソコンからのメールが受信拒否されてしまう場合がございます。
そのため、念のため、パソコンからのメールを受信できるようなPC用のメールアドレスか、または、フリーメールのアドレスをご入力ください。
※icloud メールアドレスをご利用の方はPCからのメールを受信せずにブロックするケースが多いようですので、icloud 以外のアドレスをご利用下さい。

お申し込みコース ＊
ラブリターンズ・ベーシック(135,000円)
ラブリターンズ・プレミアム(156,000円)

※プレミアムコースでは、初回セッション終了後からの90日間メールサポートがついています。

教材・課題受け取り方法 ＊
Eメール経由

※Eメール経由で送付させていただきます『教材』や『課題』は、PDFファイル、マイクロソフトワード形式で送付させていただいております。（これらのファイルは、通常のPC、またはPDF閲覧可能なアプリをインストールすればスマホでも問題なく開けます）

希望するセッション方法 ＊
ご自宅固定電話
スカイプ

※固定電話(日本国内)、スカイプをご利用のお客様は、セッションの際の通話料金が無料です。

※携帯電話を使用してのセッションをご希望の場合は、携帯電話の通話料はお客様のご負担になりますので予めご了承ください。

ご自宅電話番号 ＊

携帯電話番号 ＊

セッション料金
お支払い方法 ＊
クレジットカードお支払(Pay Pal)

(お支払い方法につきましては、お申込みいただきました後、ご連絡させていただきます)

※Pay Palは、多くのユーザーが利用しているグローバルなオンライン決済サービスです。高度なセキュリティに守られているため、安心してご利用していただけます。

※Paypalをご選択いただきました場合、分割でのお支払やリボ払いが可能です。

分割でのお支払やリボ払いにつきましては、皆さまがご利用になっていらっしゃるカード会社での対応となりますので、ご希望の方は、ご利用になるカード会社にて、分割払い、リボ払いのお手続きをお願いいたします。

初回セッション
希望日時
(第1希望） ＊
最短での曜日を希望
火
水
木
金
土(午前中のみ)

希望時間帯 ＊
--選択して下さいいつでも可・最短日程希望午前 6時〜 7時午前 7時〜 8時午前　9時〜10時午前 10時15分〜11時15分午前 11時30分〜12時30分午後 21時〜22時午後 22時〜23時午後 23時〜24時午後 24時〜25時

初回セッション
希望日時
(第2希望) ＊
最短での曜日を希望
火
水
木
金
土(午前中のみ)

希望時間帯 ＊
--選択して下さいいつでも可・最短日程希望午前 6時〜 7時午前 7時〜 8時午前　9時〜10時午前 10時15分〜11時15分午前 11時30分〜12時30分午後 21時〜22時午後 22時〜23時午後 23時〜24時午後 24時〜25時

初回セッション
希望日時
(第3希望) ＊
最短での曜日を希望
火
水
木
金
土(午前中のみ)
土

希望時間帯 ＊
--選択して下さいいつでも可・最短日程希望午前 6時〜 7時午前 7時〜 8時午前　9時〜10時午前 10時15分〜11時15分午前 11時30分〜12時30分午後 21時〜22時午後 22時〜23時午後 23時〜24時午後 24時〜25時

ステイタス ＊
既婚
既婚だが別居している
※既婚は法的に婚姻関係にあるご夫婦の状態を指しています。事実婚は該当いたしません。

ご夫婦の現状 ＊

あなたの現在の状況についてお気軽にご記入して下さい。

＊この度は、お申込みをしていただきまして、誠にありがとうございました。
プログラムセッション日程の詳細等のご案内につきましては、お申込みをいただきましてから、24時間以内にお返事をさせていただきます。
もしも、24時間以内に、ご案内メールが届かない場合は、大変恐縮ではありますが、こちらのアドレス coachtoshie@toshieito.com まで、ご連絡をお願い致します。

返信につきましては、coachtoshie@toshieito.com から送信させていただきます。

私の方では、皆様からお申込みをいただきました後、パソコンからセッション日程についてのお返事を送らせていただいておりますが、今までの事例として【@ezweb.ne.jp】【@docomo.ne.jp】のアドレスに私からのお返事が届かないことが発生しております。

特に【@ezweb.ne.jp】のアドレスについては、ほとんどの場合、ご利用の皆さんの携帯の方で受信拒否をしている状況になっているようです。

携帯のメールアドレスからお申込みをしてくださる際は、coachtoshie@toshieito.com を【指定受信リスト(なりすまし・転送メール許可 】に登録しておいてください。

icloud メールアドレスをご利用の方はPCからのメールを受信せずにブロックするケースが多いようですので、icloud 以外のメールアドレスをご利用下さい。

coachtoshie@toshieito.comをご登録いただきませんと、私からの日程の詳細に関するお返事を受信していただけなくなりますのでご注意ください。

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