瑛怜菜の遠隔ヒーリング お申し込みフォーム
※個別ヒーリングは、スケジュールの都合もございますので、先にご入金なされないようにお願い申し上げます。
ご希望のメニューを選んでください。必須
(お申し込み者様の)氏名 必須フルネームの正式名の記載をお願い致します。 (ご入金される方のお名前をお書き下さい)
ふりがな読み方を間違われることのある方は、こちらもご記入お願い致します。
性別女性男性※性別が分かりにくいお名前の方は、こちらで選択して下さると有り難いです。
ご住所〒郵便番号-都道府県東京都------北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県------茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県神奈川県------新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県------岐阜県静岡県愛知県三重県------滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県------鳥取県島根県岡山県広島県山口県------徳島県香川県愛媛県高知県------福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村町名番地等建物名※「フラーレン・プロテクション」を受ける方は、ご住所と建物名、号室までお書きください。
電話番号
生年月日 必須西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日
メールアドレス 必須・iCloud以外のアドレスをご記載下さい。(システム上、不達の場合が多いため) ・携帯メールアドレスの方は、ご記入前に必ずメールの受信設定の確認をお願い致します。→「pnfrd608@ybb.ne.jp」
連絡方法ついてLINEメールInstagramのメッセンジャーFacebookのメッセンジャー※出来るだけ「LINE」から繋がって頂けますと本当に有り難いです。 ※LINEは「@elena358」で検索
ご入金予定日 必須010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 ※本日から5日以内にご入金をお願い致します。 それ以上間があく場合は、近くなってからお申し込み下さい。 ※このフォームのお申し込みの前に「ご入金」されないようにお願い致します。
ご家族の追加の場合は、こちらに記載して下さい。◆追加のご家族様がおられる場合、こちらへ【追加の方の氏名、ふりがな、生年月日】をご記入ください。 ◆2回目以降のご家族様の場合は「フルネーム」を教えて頂ければOKで、生年月日の記入は不要になります。 「フルネーム」は最低でも記載して頂けませんと、こちらもどなたのお申し込みなのか分かり兼ねます。 ◆お申し込み者様以外の方を追加されたい場合、ご家族様のみお受け致します。 他人の場合は基本的に受け付けておりません。ご本人様かご家族様からのお申し込みをお願い致します。 ◆個人的な人生相談はお受けしておりません。 ◆個別ヒーリングに関しての質問や、不調な部位などあれば、簡単にお書きください。
大変お疲れ様でした。 PayPay決済をご希望の方は、フォームお申し込み後、LINEからお問合せ下さい。24時間以内にQRコードをお送り致します。(まだ不慣れなので時間がかかる場合もございます) ※個人的なお悩み相談、人生相談はお受けしておりません。 ※LINEやメールは「連絡事項」のメッセージをやり取りするのみとなります。 ※24時間以内に返信のない場合は、メッセージ下さいませ。