本申込み完了後に数日たっても返信メールが届かない場合は、士会事務局へお問い合わせ下さい。

・本講習会は1か月前に協会に受講者名簿を提出するため、受講者の変更はできません。
・受講が困難となった場合には、sv-kousyuukai@pt-hokkaido.jp　までご連絡をお願いいたします。
・SVになるためには5年以上の理学療法業務に従事していることが必要となります。
・本講習会の受講資格は、4年以上の理学療法業務に従事している方となります。

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会員番号
※半角数字でご記入下さい。 ＊

お名前 ＊
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セイ メイ 
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（入力例：2012年1月1日→20120101）

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所属施設 ＊
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部所名 
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所属支部 ＊
 支部  

連絡先電話番号 ＊
勤務先
自宅（携帯可）

免許登録番号
（日本理学療法士協会会員番号とは異なります。理学療法士免許番号を入力してください） ＊

※半角でご入力ください

登録年月日
（理学療法士免許をご確認の上、西暦で月日までご入力ください） ＊

【オンライン受講の注意点（理学療法士協会）】の内容を確認し、受講環境について了承した。 ＊
はい
いいえ

現在入力中の申し込みフォームと実務経験申告書が揃った時点で申し込み完了となることを理解した ＊
はい
いいえ

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