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メールアドレス ＊

ご希望のワーク ＊
コンサルテーション15分　5,000円
コンサルテーション30分　10，000円
サイキックプロテクションプレミアム版　5,000円
サイキックプロテクションプレミアム版4回10,000円
マニフェステーションヒーリングプレミアム版10,000円
ドラゴンシャーマン　5,000円
天文道の陰陽師・風のワーク　遠隔　20,000円
天文道の陰陽師・風のワークフォローセッション15分付き　遠隔25，000円
その他
上記以外のワークをご希望の方はその他をお選びになり、メッセージ欄に詳細をお書き添えください。

生年月日 ＊
西暦年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 
ワークをご希望の方は生年月日をお知らせください。

ご住所 ＊

町名までご記入ください。

通話方法のご希望
固定電話への通話
携帯電話への通話

スカイプ不調につき、ご迷惑をおかけしております。携帯電話からの通話料はこちらで負担いたします。

完全遠隔ワークの場合は空欄で結構です。

連絡先

ワーク時の連絡手段として固定電話、携帯電話をご希望の方は、こちらをご記入ください。
緊急時に限りご連絡させていただく場合がありますので、ご記入いただけましたら幸いです。

ワークのご希望の日時を第三希望までお知らせください。ワーク前日までにこちらの側で入金確認が必要となります。日程にゆとりを持ってお申し込みください。

ご希望の日時 ＊
お日にち確定後、先にご入金をお手続きいただきます。2〜3日余裕を持ってご希望日及び時間帯をお知らせください。ご返信のタイミングによっては、再度ご希望をお伺いする場合もございます。

記入例：下記はあくまで参考例です。
第一希望　9月22日16時〜17時の間
第二希望　9月23日21時〜22時の間
第三希望　9月25日9時〜11時の間

メッセージ

氏名の表記で但し書きをなさりたい方はこちらにその旨お書き添えください。
ワークの選択画面でその他やフォローセッションをお選びいただいた場合には詳細をお書き添えください。

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