現学年・ファンクラブ会員番号＊一般受験の方は「一般」と記載 必須

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つくば
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内原
常陸大宮
ひたちなか
日立
常陸大宮
高萩

希望コース（複数選択可） 必須
つくば校スペシャルコース（木曜開催）
常総校スペシャルコース（木曜開催）
結城校スペシャルコース（水曜開催）
美浦校スペシャルコース（金曜開催）

参加希望日（各校1日のみ選択）
※2校お申込の際に2日間選択可
※美浦校のみ2日間参加可能 必須
2月27日（つくばスペシャル）
3月5日（つくばスペシャル）
2月27日（常総スペシャル）
3月5日（常総スペシャル）
2月26日（結城スペシャル）
3月4日（結城スペシャル）
2月28日（美浦スペシャル）
3月6日（美浦スペシャル）

所属チーム名（少年団・クラブチーム）

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