お子様（3歳以上）登録カード

この度はおうち保育わっかへのご登録ありがとうございます。以下の項目に全てご記入の上ご送信ください。

会員種別 必須
ベビーシッターサービス会員様［登録料初回のみ1家族3,000円］
ビジター利用［加算あり］

●ご希望の会員種別をお選びください。

お子様氏名 必須
姓 
名 

ふりがな 必須
姓 
名 

愛称・ご家庭での呼び名

性別 必須
女児
男児

お子様の生年月日 必須
西暦年 月 日 

画像の取り扱いの同意 必須
撮影しないで欲しい
保護者への送信用のみ撮影許可・掲載不可
保護者様への送信と顔を出さない掲載を許可
保護者への送信と顔を出した掲載を許可

●保育中の様子をお写真や動画でお送りしております。
●掲載とはおうち保育わっかのブログ、インスタグラム、Facebookに使用させていただきます。

お子様とご家族のお写真

●お子様と保護者様のお写真（託児当日にシッターがお会いするご家族と一緒のお写真）をお願いします。

●必ずお送りいただきたいので、サイズが大きすぎて送れない場合は、ラインでお送りください。

お子様の住所 必須
〒郵便番号
-
都道府県

市区町村

町名番地等

建物名

①保護者様氏名 必須
姓 
名 
連絡先の優先順位でご記入ください

ご契約者様のメールアドレス 必須

●初回ご利用の方はこちらのアドレスに電子契約書をお送りします。パソコンアドレスが受信できるアドレスをお書きください。

●こちらのアドレスに電子契約書をお送りします。送信までにお時間をいただくことがありますのでご了承ください。

●携帯電話のアドレスで迷惑メール設定をされている方は
noreply@gmo-agree.com
からのアドレスが届くようご設定をお願いします。

①保護者様生年月日 必須
西暦年 月 日 

①お子様との続柄 必須

①電話番号 必須

つながりやすい電話番号をお書きください。携帯がない方は自宅電話番号をご記入ください。

①勤務先名 必須

勤務先がない方は「主婦」「無職」等お書きください。産休、育休中の方は勤務先名と（～月まで育休）等お書きください。

①勤務先・自宅電話番号

全ての携帯に繋がらない場合はこちらにかけさせていただく場合があります。携帯が持てないお仕事の場合は必ずご記入ください。

ご自宅に固定電話がある方はそちらをお書きください。

②保護者様氏名 必須
姓 
名 
配偶者・ご実家・兄弟姉妹、同居人など、①の保護者様に連絡のつきやすい方を必ずお書きください。

②保護者様生年月日 必須
西暦年 月 日 

②お子様との続柄 必須

②電話番号 必須

②勤務先名 必須

勤務先がない方は「主婦」「無職」等お書きください。産休、育休中の方は勤務先名と（～月まで育休）等お書きください。

②勤務先電話番号

全ての携帯に繋がらない場合はこちらにかけさせていただく場合があります。携帯が持てないお仕事の場合は必ずご記入ください。

続柄

同居のご家族 必須

●通常生活を共にするご家族や同居人をお書きください。
●兄弟姉妹は年齢や学年もお書きください。

ペット飼育環境 必須


??飼育されている方は飼育状況を詳しくお書きください。
・ペットの種類
・頭数
・保育当日ペットが過ごす部屋など
??別室やケージで離れることが可能な方はお願いいたします。
??ペットのお世話はお受けできません
??飼育されていない方は「なし」とご記入ください。

預かり経験 必須
託児経験なし
配偶者に預ける
祖父母・親戚に預ける
託児所
保育園の一時保育
イベントでの託児
ベビーシッターサービス
ファミリーサポート
園の預かり保育
放課後児童クラブ
その他

通常過ごす場所 必須
ご家庭
保育園
こども園
幼稚園
小学校

在籍保育園名・幼稚園名・学校名・学年 必須

●親子教室、レッスン、習い事、幼児教室などがあればご記入ください。
●未就園児さんは「なし」で構いません。

健康状態・発達 必須

これまでに入院・手術・経過観察・投薬治療を受けた疾病、現在服薬中の診断名、発達で気になることがあればお書きください。
例）喘息、腕が抜けやすい、熱性痙攣など

平均体温 必須

お昼寝 必須
必ずする
しないこともある
滅多にしない
しない
寝つきが良い
寝付きに時間がかかる
だっこで寝かしつける
1人で寝るのが好き
寝起きがよい
寝起きは普通
複数選択可能

眠る時の向き 必須
仰向け
横向き
うつぶせ

お昼寝の回数・長さ・クセなど

お昼寝の長さ、入眠前によくする仕草、必要な入眠グッズなどがあればお書きください。

睡眠時間 必須
起床時間 時 分 
就寝時間 時 分 

食事 必須
よく食べる
食べすぎて困っている
普通
ムラがある
少食
食べず嫌い
好き嫌いが多い
食に興味がなさそう
おやつやデザートが多くなりがち
離乳食よりミルクが好き
まだ離乳食は始めていない
介助が必要
手づかみで食べる
スプーンやフォークで食べる
箸で食べる
抱っこで食べる
座って食べる
立ち歩き食べする
複数選択可能

アレルギーの有無 必須
アレルギーがある
まだわからない
アレルギーなし

アレルゲン・食べたことがないもの・食べさせたくないもの

好き嫌いがあったら 必須

排泄について 必須
紙おむつ
布おむつ
紙パンツ
トレーニングパンツ
布パンツ

排泄についての詳細
排尿の回数が多い
排尿の回数が少ない
排便の回数が多い
排便の回数が少ない
トイレトレーニングはしていない
トイレトレーニング中
誘えばトイレでできる
出た後で教える
排尿のみトイレでできる
排便のみトイレでできる
トイレを嫌がる
遊びに夢中になると失敗することがある
1人で行くのを怖がる
おしりが拭けない
1人でトイレで出来る

生活 必須
人見知りする
最初は人見知りするが慣れると落ち着く
人見知りはしない
外遊びや散歩は毎日する
室内で過ごすことが多い
おんぶが好き
だっこが好き
抱っこひもが好き
抱っこひもが苦手
ベビーカーが好き
ベビーカーが苦手
手をつないで歩ける
手をつなぐのを嫌がる
スタイやエプロンを嫌がる
おむつ替えを嫌がる
チャイルドシートを嫌がる
複数選択可能

保護者様から見たお子様の性格・好きな遊び 必須

今お気に入りの遊びやおもちゃががあればお知らせください。

子育てにおいて大切にされていること・子育て方針 必須

お預かりについて気を付けて欲しいこと・ご要望 必須

おうち保育わっかを選ばれた理由 必須
少人数だから
感染のリスクが少なそう
安全そうだから
訪問保育もしているから
他の託児と併用したい
用事のある場所に近い
入園前の慣らしがしたい
保育園待機中で利用
無償化の対象施設だから
他の施設がいっぱいだった
預ける理由を問わないから
土日祝もやっているから
早朝や深夜もやっているから
インターネットで探して決めた
インスタを見て興味があった
Facebookを見て興味があった
ホームページを見て興味があった
チラシやパンフレットを見て
人に紹介されたから

ご紹介者様

ご紹介者様の社名やお名前をお書きください

お支払い方法
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［定期ご利用のみのみ］銀行振込（月末締め翌月払い）
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