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2回目以降の相談会

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ご希望日/第3希望まで教えてください。事前にご予約が確定されてる際はお手数ですがその日程をお書きください。必須
【アンケート】現在の状況を簡潔にご記入ください。
１、変化した点はありますか？前回が10だとすると現在はいくつくらいですか？（例・膝裏の痒み10→８）必須
２、新たに出た症状はありますか？必須
３、前回から何か気づいた点や思い出した事はありますか？
ご協力ありがとうございます。