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若山陽一郎講演会申し込みフォーム

こちらは若山陽一郎講演会inむつ市のお申込みフォームとなっております。
以下の項目にご記入をお願いします。

申し込みいただいた方にメールで参加費のお振込先をご連絡しますので、参加人数の参加費を申し込みから1週間以内にお振込みお願いいたします。
お支払方法は銀行振り込みまたはPayPay払いとなります。

※銀行振り込みの振込手数料は参加者様のご負担をお願いいたします。

参加費/大人3，000円　高校生以下無料　アーカイブ2，000円
お名前必須

複数人での参加の場合は代表者様のお名前をお願いします。
当てはまる方にチェックをお願いします必須
参加人数必須

複数人での参加の場合は代表者様も入れた人数で記入してください。
一緒に参加される方のお名前と年齢

例）室舘たろう（40）、室舘はなこ（5）
代表者様住所必須
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