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デトックス・スパRGカウンセリングシート

この度は弊社デトックス・スパフィゴーナRG(以下RGと記載)のご購入・レンタルをいただきありがとうございます。

RG設置前にこちらのアンケートへのご回答と弊社スタッフによるカウンセリングをさせていただき、オーダーメイド温泉ホームスパをご準備いたします。
お手数をおかけしますが、下記へのご回答をよろしくお願い致します。
お名前必須
電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
家族構成(年齢も含む)必須
日常的にRGを使用予定のご家族構成とそれぞれの年齢・性別をご記入ください。
記入例:本人(女・40歳)、主人(45歳)、長男(15歳)、長女(7歳)、次男(3歳)

導入目的必須
今回、RGを使用してみたいと思ったきっかけをお答えください。(複数可)
選択肢にない場合は、その他にご記入ください。


ご希望温泉地必須
天然温泉の湯の華鉱石を
カスタマイズします!
最もご希望とされる温泉にチェックをお願いします。

個人カルテ(名前・年齢)必須
オリジナル配合のセラミックス選定のために参考にさせていただきます。主になるお1人に関して、以下当てはまるものにご回答ください。

他に気になる方がいらっしゃる場合には、その他にご記入もしくは後日のカウンセリングにてお聞かせいただきます。

<記入例>
本人・35歳
主人・40歳
次女・10歳


当てはまる体質全てをチェックください。

その他に気になることがあればご記入ください。
ご希望のカウンセリング方法必須
カウンセリングご希望スケジュール必須
ご質問等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。