こども靴カウンセリングシート

保護者のお名前必須

住所必須

電話番号必須

お子様のお名前必須

フリガナ必須

お子様のお誕生日必須

お子様の性別・身長・体重必須

歩き始めはいつですか？必須

今履いている靴があればメーカーとサイズを教えて下さい

ご相談したいこと、またはお子様の歩行・運動面、足のことで気になることがあればご記入ください

お子様のフィッテング時の写真をSNSで使用してもよろしいでしょうか？必須