入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
対面鑑定予約フォーム
TERUの府内鑑定室
※送信前に必ずお読みください！※
この予約フォームでは「当日予約」「翌日予約」「日曜日の予約」「電話鑑定」には対応していません。強引に送信しても『無効』となりますので、「当日予約」「翌日予約」「日曜日の予約」を希望の方は営業時間内に下記まで「お電話にて」御予約ください！
☎（097）594-4988 / 営業時間：月･水･金 15:00 ～ 20:00 / 火･木･土 11:00 〜 20:00 / ※日曜日は前日19時までの電話予約に対応する特別営業日となります。
※またこのフォームを送信した直後に送られてくる自動返信メールが届かない場合はメールが拒否されている場合があります。送信後5分以上経っても返信メールが届かない場合もお手数ですが上記まで御連絡ください！
※予約前に必ず自身の相談者カテゴリーや鑑定料金を確認されてください。予約送信の時点で料金は承知済みとなります。
※鑑定料金表画像下に入力項目があります。必要事項を記入した上で送信されてください。
※当日キャンセルや無断キャンセルの場合は
該当カテゴリー鑑定料金の100％が次回鑑定時に加算
されます。人数や時間の変更及びキャンセル連絡は
必ず前日20時までにお電話で御連絡
ください！(☎
097-594-4988
)
※重要なお知らせ※
⚠️月曜日･水曜日･金曜日は15時枠･16時枠･17時枠･18時枠･19時枠のみの対応となります。火曜日･木曜日･土曜日は従来通りの受付となります。
※新型コロナウィルス感染症対策として「マスクの着用」をお願いしています。また入室時に検温（非接触式）と手指のアルコール消毒の協力をお願いしています。検温の結果「37度5分以上」の場合、入室をお断りする場合があります。予めご了承ください！
※全枠満枠日のお知らせ※
・10月20日(水)分は全枠満枠となった為、予約受付を終了しています。予めご了承ください！
※2019年10月1日鑑定分より消費税が外税となりました。(鑑定料金＋消費税10％)
初めての鑑定(予約)ですか？
必須
はい。今回が初めての鑑定(予約)です
いいえ。2回目以降の鑑定(予約)です
ふりがな
必須
姓
名
(例)【姓】やまだ 【名】はなこ
お名前
必須
姓
名
(例)【姓】山田 【名】花子
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
女性
男性
不問
※「不問」を選択した方には男性料金が適用されます。
学校名＋学年
※学生さんは学校名＋学年を記入してください
※記入のない20歳以上の方は当日学生の申し出をされても一般の運命鑑定での鑑定となりますので23歳までの学生さんは必ずご記入ください。(鑑定当日は学生証の提示が必要です)
携帯メールアドレス
必須
確認用
※パソコンのメールアドレス不可！
※「terutk.jp」を受信可能にしておいてください
携帯電話番号
必須
-
-
※鑑定室から返信したメールが届かない場合はこちらの番号に鑑定室から確認の電話が入ります。(鑑定室：
097-594-4988
)
LINE ID
※ID検索が出来る方のみ
予約人数
必須
選択してください
1名(本人のみ)
2名(本人＋1名)
3名(本人＋2名)
4名(本人＋3名)
5名以上(本人＋4名以上)
2名以上を選択した方は下に2人目以降のフルネーム(漢字)・ふりがな(平仮名)・生年月日・学生は学校名学年・初めての方には「新規女性(男性)」、2回目以降の方には「2回目以降女性(男性)」と明記してください。
※同伴者も含め、全員同席の上で鑑定を行います。(同伴者は予約人数に含めないでください)
※2人以上の予約で「個別に鑑定」を希望される方は、お手数ですがお電話にて予約の上「個別鑑定希望」とお伝えください！(1人の予約で同伴者がいる場合は同席が必須となります)
(記入例)↓下記のように書いてください
佐藤花子(さとう はなこ)新規女性
20XX年8月1日生まれ
大分商業高校2年
山田恵子(やまだ けいこ)2回目以降女性
20XX年4月24日生まれ
情報科学高校2年
※重要なお知らせ※
⚠️月曜日･水曜日･金曜日は15時枠･16時枠･17時枠･18時枠･19時枠のみの対応となります。火曜日･木曜日･土曜日は従来通りの受付となります。
※全枠満枠日のお知らせ※
・10月20日(水)分は全枠満枠となった為、予約受付を終了しています。予めご了承ください！
予約第１希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
12
13
14
15
16
17
18
19
時
※(注意)※ この予約フォームは当日予約・翌日予約・日曜日の予約、電話鑑定には対応していません！この場合はお手数ですが鑑定予約ダイヤル(☎
097-594-4988
)にて予約を取ってください。
⚠️月曜日･水曜日･金曜日は透析の為、15時枠･16時枠･17時枠･18時枠･19時枠のみの対応となります。火曜日･木曜日･土曜日は従来通りの受付となります。
予約第２希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
12
13
14
15
16
17
18
19
時
※(注意)※ この予約フォームは当日予約・翌日予約・日曜日の予約、電話鑑定には対応していません！この場合はお手数ですが鑑定予約ダイヤル(☎
097-594-4988
)にて予約を取ってください。
⚠️月曜日･水曜日･金曜日は透析の為、15時枠･16時枠･17時枠･18時枠･19時枠のみの対応となります。火曜日･木曜日･土曜日は従来通りの受付となります。
音声メモサービス (オプション)
必須
録音を希望します (鑑定料金消費税内税(鑑定室負担)+税込1,000円)
録音を希望しません（鑑定料金＋消費税10%）
※音声メモサービスをオプションで追加すると鑑定料金消費税が内税(鑑定室負担)となります！
⚠️メンバーズカード割引･ともだち割･常連割適用時は鑑定料金と音声メモサービス(オプション)は外税となります。
※予約時の確認事項
必須
当日予約・翌日予約・日曜日の予約ではありません。また前日20時以降～当日キャンセルや無断キャンセルの場合のキャンセル料も了承しました。
※この予約フォームでは当日予約・翌日予約・日曜日の予約には対応していません。(この場合はチェックを入れて送信しても自動的に無効となります)また前日20時以降～当日キャンセルや無断キャンセルの場合は該当鑑定料金がキャンセル料として次回鑑定時に加算されます。これらを了承された方はチェックを入れてください！
内容確認画面へ