入力内容保存/読込

メールフォーム

Aloha (^_-)葛西changです。
この度はご注文誠にありがとうございます。
こちらは銀行お振込み専用の申し込みフォームです。(カード支払いのお客様は別添付のURLよりご注文下さい)
お手数ですが以下の事項を入力お願い致します。
尚、送料は5枚まで全国一律170円とさせていただきます。15000円以上お買い上げのお客様は送料無料とさせていただきます。
お振込み先、ご連絡先等は入力送信後、自動返信にてご案内させていただきます。

尚、ご入金確認後の発送は、(スマートレター、レターパック、レターパックライト、宅急便)とさせていただきます。
お振込みにあたり、ご足労いただきますがよろしくお願い申し上げます。

必須
商品名
単価
注文数
小計
Eia au,Eia oe 10曲入り 定価 ¥2300 (+税)
2,530円
  • 合計が15,000円以上で送料無料
[送料]
[合計]
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
送付先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。