入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【申し込みフォーム】新・整体師養成講座
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
この度は、当整体講座にお申込みくださり誠にありがとうございます。
お手数をおかけいたしますが必要項目にご記入くださいませ。
何かご不明な点などございましたら併せて教えて頂けますと幸いです。
ホリスティックイロドリ鍼灸院 岡市倖輝
お名前
※
姓
名
フリガナ
※
姓
名
メールアドレス
※
確認用
ご希望コースをお選びください
※
3回実践コース 180,000円
10回本格コース 720,000円
マンツーマン(1対1)指導コース 888,000円
分割払いをご希望の方は下記からお支払い回数をお選びください
3回コース 2回払い(90,000×2回)
10回コース 5回払い(132,000×5回)
お支払い方法をお選びください。
現金払い
PayPal決済
指定銀行(三菱東京UFJ銀行・ゆうちょ銀行)への振込み
PayPal支払いをご希望の方は
こちらからご記入をお願いいたします。
商品名
単価
注文数
小計
3回実践コース(名古屋受講)
180,000円
個
円
10回本格コース(名古屋受講)
720,000円
個
円
マンツーマン指導コース
888,000円
個
円
[合計]
円
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
こちらの講座は何をみてお知りになりましたか?
岡市倖輝のブログ
岡市倖輝のFB
ホリスティックイロドリ鍼灸院のホームページ
ご紹介
その他
何かご不明な点やご質問がありましたら
こちらにお願いいたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。