入力内容保存/読込

夏の医師体験 申込フォーム

夏の医師体験にお申し込みいただき、ありがとうございます。
下記の項目全てに入力をお願いいたします。

ご記入いただく個人情報の取り扱いについては下記をご確認ください(東京保健生活協同組合医師部webページにリンクします)。
 【医師部】学生個人情報の取り扱いについて
  https://dr.tokyo-health.coop/compliance/index.shtml
「学生個人情報の取り扱いについて」を確認されましたか?必須
お名前必須
姓 
名 
読み仮名必須
姓 
名 
学校名必須

※予備校生の方は出身高校名
学年必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
参加希望日必須
下部の「内容確認画面へ」から次のページへ移り、「送信する」を押したら申し込み完了になります。

送信後、受付完了メールが届きます。
開催日の3日前までに当日の詳細をメールにてお知らせしますので、ご確認をお願いいたします。

ご不明な点等ございましたら、下記の連絡先に直接お問い合わせください。
 電話:03-5387-3111(オペレーターから医学生担当につないでください)
 メール:t_gakusei2@tokyo-health.coop