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【医師部】学生個人情報の取り扱いについて
https://dr.tokyo-health.coop/compliance/index.shtml
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8月25日(火)
8月28日(金)
8月31日(月)
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「送信する」を押したら
申し込み完了になります。
送信後、受付完了メールが届きます。
開催日の3日前までに当日の詳細をメールにてお知らせします
ので、ご確認をお願いいたします。
ご不明な点等ございましたら、下記の連絡先に直接お問い合わせください。
電話:
03-5387-3111
(オペレーターから医学生担当につないでください)
メール:t_gakusei2@tokyo-health.coop
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