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【2025年度】ライダーパーク生駒スポーツ安全保険
★★保険期間をご確認ください★★
【2025年4月1日~2026年3月31日までの保険となります】
■入金確認後、手続き完了まで2,3日かかる場合がございます。
(日、月、祝日は手続きが行えませんので、予めご了承くださいませ。)
必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
申込フォーム送信後に自動返信メールをお送りします。「tmmr@tmmr-mx.com」よりお送りします。
確認事項です
必須
ライダーパーク生駒のみの保険で間違いないです
★この申込フォームは「ライダーパーク生駒のみ」適用の保険となります。問題のない方は✓を入れてください。
20コース適用の「OP-NET」はこちらからはお申込出来ませんので、このフォームを終了してHPよりご確認ください
保険加入区分
必須
C (高校生以上64歳以下 2,250円)
B (65歳以上 1,600円)
A1 (中学生以下 1,200円)
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
性別
必須
男
女
年齢
必須
生年月日
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年
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日
電話番号
必須
-
-
日中に連絡のつく番号をご記入ください
住所
必須
〒
-
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島根県
岡山県
広島県
山口県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
必須
確認用
メールは下記アドレスよりお送りします。セキュリティにより届かない場合がありますので、受信設定をお願いします。
・自動返信メール「auto-reply@formzu.com」
・受理メール「tmmr@tmmr-mx.com」
走行予定日
特に決めていない
決めている(下記に日程を入力)
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日
(お支払いは走行予定日の2日前(日,月,祝除く)までにお済ませください。)【日,月,祝日は手続きが行えませんので、ご了承ください。】
お支払い方法
必須
クレジットカード決済(自動返信メールにてURLをお送りします。)
銀行振込(土・日・祝日は確認できませんのでご了承ください)
ライダーパーク生駒でお支払い(当日保険適用になりませんので、走行は出来ません。ご了承ください。)
振込手数料はお客様負担となります。
ご了承ください
保護者氏名
ライダーが18歳未満の場合はご記入ください
保護者電話番号
-
-
お問い合わせ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。
【誓約書】
私は、本コース使用規定ならびにMFJ国内競技規則に同意いたします。
また、コース走行参加・レース参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について
本コース役員、係員、雇用者、ならびに他の走行者、観戦者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。
なお、このことは事故が上記コース役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行に対し心身共に健全かつ適格であり、
コース走行に要求される標準能力を持っており、走行についてもコース又は、スピードに対しても適格であり、かつ走行が可能である事を誓い、
MFJ国内競技規則、並びにOP-NET加盟各コースの使用規定を厳守いたします。尚、私の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは
損害について弁償いたします。スポーツ安全保険の当日加入は、保険が適用されない事も了承いたします。
誓約欄
必須
上記誓約書を確認し、誓約します
内容確認画面へ