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カルサイネイザン施術前問診
お身体の状況やご希望の状態により適した施術にしていける様に、以下の内容を確認させて頂きたいと思います
回答に難しい内容もあるかも知れませんが、可能な範囲でご記入頂きご返信ください
施術内容のイメージ作り、及び、施術後のアドバイス等の参考にさせて頂きます
*目的や希望により、施術内容や深さ、効き具合を調整させて頂きます
"改善"や"変化"を求めている方には、お身体の状況、状態によっては、施術内容により痛みを伴う場合が御座います
リラックス目的であれば、強い刺激は少なく対応していきますので、リクエスト頂けたらと思います
※当店はリラクゼーションの一環での施術となりますので、「改善させます」等という意味では一切御座いません
強目が好きな方には強目、弱目が好きな方には弱目で調整させて頂きます、という意味合いとなります
その他、ご希望お知らせ頂けたらと思います!
カルサイネイザン、ジャップカサイ インストラクター 大塚
お名前
必須
(お申し込みの御連絡を頂いたお名前をご記入下さい)
ご年齢
成人前
20歳代前半
20歳代後半
30歳代前半
30歳代後半
40歳代前半
40歳代後半
50歳代前半
50歳代後半
60歳代前半
60歳代後半
それ以上
仕事状況
立ち仕事
運転
夜勤
変則勤務
ストレス過多
休憩取りにくい
現在の状況により合っている物にチェックを入れて下さい
それ以外の状況がありましたらメッセージでお知らせ下さい
既往歴、持病、服薬関連
通院中の方はその症状と服薬中の薬の特徴、副作用等お知らせ下さい
日常的に特に意識されているご自身の身体のケア、体調維持、向上は何をされていますか?
(マッサージ、運動、生活習慣、食習慣、セルフケア等)
■生活習慣 関連ワード
寝不足
睡眠が浅い、睡眠時間が短い
いびき、歯ぎしり
シーパップ
シャワー浴
サウナ好き
温泉好き
冷え
夜下着を履いて寝ている
ボクサータイプの下着(締め付ける下着類)常時着用
朝起きられない
休日寝て過ごす、活動量が少ない
無呼吸
汗をかかない
姿勢が悪い
夜寝るのが遅い
座り姿勢が多い
枕元やズボン後ろポケットにスマホを入れる
入眠前のスマホチェック
喫煙習慣有り
当てはまる物全てにチェックを入れてください
■食習慣 関連ワード
早食い、咀嚼回数が少ない
コンビニ飯が多い
揚げ物、油物、茶色い物が好き
野菜、海藻類等あまり食べないものがある
食に興味が無い
肉食
砂糖類、小麦粉好き
白米好き
パン食、粉物系が好き
珈琲をよく飲む
日常的な水分量が少ない
日常的な飲酒
当てはまる物全てにチェックを入れてください
■性格 関連ワード
過緊張
怒りっぽい
不安性
悲しみを溜めやすい
怖がり
嫉妬心
落ち着きがない
呼吸が浅い
感情を溜め込みやすい(表に出すのが苦手)
日常的にストレスを感じる
プレッシャーに弱い
考え過ぎる
男らしくないと思う
やる気が出ない
性的な興味が低い
やる気がでない
当てはまる物全てにチェックを入れてください
■男性的 身体的特徴 関連ワード
睾丸や陰嚢が小さい
腰痛
身体のどこかに痛みがある
低体温
寒い時に身体に睾丸が上がる事がある(特に右)
自慰行為頻度が少なく感じる
ED・中折れ・勃起不全
朝勃ちがない
精力が弱いと感じる
冷え性
下痢/便秘をしやすい
前立腺の弱さ
尿漏れ
頻尿
夜間頻尿
尿のキレ
当てはまる物全てにチェックを入れてください
今回の施術を通して、今後3ヶ月後、半年後、1年後どうなっていたいと考えていますか?
上記の為に、施術や身体を整える目的でかけられる経費総額(◯万円)イメージを教えてください(例:3ヶ月内… 半年内… 1年内… )
*当サロンに対してだけでなく、お身体を整えていく為の投資金額イメージです
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