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カルサイネイザン施術前問診

お身体の状況やご希望の状態により適した施術にしていける様に、以下の内容を確認させて頂きたいと思います

回答に難しい内容もあるかも知れませんが、可能な範囲でご記入頂きご返信ください

施術内容のイメージ作り、及び、施術後のアドバイス等の参考にさせて頂きます

*目的や希望により、施術内容や深さ、効き具合を調整させて頂きます
"改善"や"変化"を求めている方には、お身体の状況、状態によっては、施術内容により痛みを伴う場合が御座います
リラックス目的であれば、強い刺激は少なく対応していきますので、リクエスト頂けたらと思います

※当店はリラクゼーションの一環での施術となりますので、「改善させます」等という意味では一切御座いません
強目が好きな方には強目、弱目が好きな方には弱目で調整させて頂きます、という意味合いとなります

その他、ご希望お知らせ頂けたらと思います!


カルサイネイザン、ジャップカサイ インストラクター 大塚
お名前必須

(お申し込みの御連絡を頂いたお名前をご記入下さい)
ご年齢
仕事状況

現在の状況により合っている物にチェックを入れて下さい
それ以外の状況がありましたらメッセージでお知らせ下さい
既往歴、持病、服薬関連

通院中の方はその症状と服薬中の薬の特徴、副作用等お知らせ下さい
日常的に特に意識されているご自身の身体のケア、体調維持、向上は何をされていますか?

(マッサージ、運動、生活習慣、食習慣、セルフケア等)
■生活習慣 関連ワード

当てはまる物全てにチェックを入れてください
■食習慣 関連ワード

当てはまる物全てにチェックを入れてください
■性格 関連ワード

当てはまる物全てにチェックを入れてください
■男性的 身体的特徴 関連ワード

当てはまる物全てにチェックを入れてください
今回の施術を通して、今後3ヶ月後、半年後、1年後どうなっていたいと考えていますか?
上記の為に、施術や身体を整える目的でかけられる経費総額(◯万円)イメージを教えてください(例:3ヶ月内…  半年内…  1年内… )

*当サロンに対してだけでなく、お身体を整えていく為の投資金額イメージです