入力内容保存/読込

11月12日(火)「おしゃれマルシェ in Tokyo」関係者参加申し込み

こちらからメッセージをお送りください。
お名前必須

関係者申し込みフォームです。
参加費は2000円となります。
軽食ドリンクは付きませんのでご自身でご用意ください。
がん患者の方は、患者用の申し込みフォームよりお願いいたします。
メールアドレス必須

確認用
info@ikus.lifeよりメールをお送りします。携帯メールではパソコンからのメールが届かないケースがありますのでご注意ください。確認メールが届かない場合には一度ご連絡をお願いします。
下記より選択下さい
(こちらは関係者の申し込みフォームです。参加費が違いますのでご注意下さい)必須

医療従事者の方へ・・・
差し支えなければ勤務先病院名をご記入ください
ご参加の目的必須
医療従事者の方へ・・・
ikus.及び医療用ウィッグスリールのパンフレット設置について

希望の場合には後ほど事務局よりご連絡させて頂きます。
おしゃれマルシェをどちらで知りましたか?必須

当日はHPやブログで紹介する写真を撮影させて頂きます。お顔はわからないように致しますので、ご了承のほどお願いいたします。必須
メッセージ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて