1-1.お名前*

1-2. 連絡先電話番号

1-3.メールアドレス*

1-4. 所属組織名（会社名、団体名、事業所名）、役職など

2-1. 発生国、地域*

2-2. 発生場所（会社名、団体名、事業所名など）*

2-3. 発生場所（住所）

2-4. 発生場所と当社の関係（購買品目、商流など）*

2-5. 発生時期（期間、日時など）*

2-6. 影響を受けている方（部署、役職、氏名など）*

2-7.具体的な内容*