入力内容保存／読込

病児保育予約受付

このページはつくし訪問クリニックの病児保育web予約ページになります。
当日、急遽預けたいという方はお電話からお願いいたします。

気になること、質問したいことがございましたら
下記のURLよりLINEにてご連絡いただくか、お電話(092-407-7337)で気軽にご連絡ください。

https://lin.ee/DL3a1X7
（つくし訪問クリニック早良のオフィシャルアカウント）
親御さんのお名前必須
お子さんのお名前必須
姓 
名 
お子さん生年月日必須

例）R5年1月1日とご記載ください。
電話番号必須
 -  - 
※確実に繋がる電話番号を入力ください。
（固定ではなく携帯電話でお願いします）
緊急時の電話番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
どういった症状ですか？
必須
＊6か月以上の発熱の方のみ受け入れをしております。

※すでに診断されているものもあればご記入ください。
通っている園・学校

※お迎えが必要な方は入力してください。
アレルギー等あれば入力してください。
上記質問以外に伝えることがある場合はこちらにご記入ください。