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対面カウンセリング予約受付フォーム

いやしのカウンセリングルーム明日への扉の対面カウンセリング予約受付フォームです。
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★WHO SUBIは、18歳以上が対象
★社交不安障害検査は、15歳以上が対象
心療内科または精神科への通院の有無必須
通院中または通院していた方にお聞きします。医師からどのように診断されましたか？

複数選択可
「その他」の方は、一番下の連絡事項欄にご明記お願いします。
対面カウンセリング場所必須
希望日時（第1希望）必須
  年  月  日  時  分  ～  
＊開始時間：13:00～16:00の間でご予約をお願いします（火・水・木・日曜）
＊この予約から3日後以降の日にちを指定してください。
＊なお日曜日は場所はいなげブランチさんとなり、330円が追加となりますことをご了承ください。
希望日時（第2希望）必須
  年  月  日  時  分  ～  
＊開始時間：13:00～16:00の間でご予約をお願いします（火・水・木・日曜）
＊この予約から3日後以降の日にちを指定してください。
＊なお日曜日は場所はいなげブランチさんとなり、330円が追加となりますことをご了承ください。
決定したカウンセリング日時のこちらからの連絡手段必須
メールの方は、asuhenotobira2019@gmail.comが受信できるように受信設定をお願いします。

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もし、メールで送信不可などの場合は、お電話をさせていただく場合がございます。お電話した際に留守電になっていた場合は、個人情報保護のために、お名前を読み上げたりはせず、「明日への扉」とカウンセリングの日にちの連絡のみを留守電に録音致します。どうしてもお電話でのご連絡が不可の場合は、その旨を連絡事項欄にご記入ください。
通常、決定したカウンセリングの日にちの連絡は、当日または翌日を目安にご連絡いたしますが、3日以上経ってもこちらから連絡がない場合は、お手数ですが、こちらにお電話またはメールまたはLINEにてお知らせください。
配慮希望事項、連絡事項等

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