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静岡県立こども病院オンライン問診票 ver1.5(20220208)

事前に"formzu.net""schcvc.net"からのメールが受信できるように設定をお願いいたします

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
来院者の方あるいは同居家族について下記に回答をおねがいします。
患者さんのお名前必須

同一日に兄弟・家族で受診の際は1家族1回で結構です。
保護者のお名前必須
診察券の患者番号必須

初診の方は99999999を入力してください
ハイフンは不要です
メールアドレス必須
１）~３）の設問に「はい★」または「症状にチェック」が入った方は入館前に看護師の指示に従ってください！
１） 来院日を含め、この１週間以内に37.5℃以上の発熱がありましたか？必須
２）現在当てはまる症状をすべてチェックしてください。必須
３）１週間以内に新型コロナウイルス感染症の方との接触がありましたか？必須
１）~３）の設問に「はい★」または「症状にチェック」が入った方は入館前に看護師の指示に従ってください！
４） 周囲で流行している感染症はありますか？
５）感染対策上、診察室・病棟への付添いを制限しています。付添人数は制限範囲内ですか？必須

２０２２年２月３日現在　外来2名、入院２名までです。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須