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【クックデリ】ECサイトID発行申請フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
弊社サービスをご利用前に以下の内容を必ずご確認ください。

▼弊社からのご提供食品は契約者様が自ら運営し、かつ、下記に該当する施設でご使用ください。
(契約者様自らが運営しない、かつ、下記に該当しない施設での利用は契約対象外となります)
・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・介護付き有料老人ホーム
・住宅型有料老人ホーム
・サービス付き高齢者向け住宅
・ケアハウス(軽費老人ホーム)
・認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
・小規模多機能型居宅介護
・看護小規模多機能型居宅介護
・短期入所生活介護(ショートステイ)
・通所介護(デイサービス)
・通所リハビリテーション(デイケア)
・これに類する高齢者施設、病院及びこれに類する医療機関、障害者支援施設
▼弊社からのご提供食品を使用する施設(病院は除く)に、15歳未満の児童がいない。

引き続き、ID発行申請フォームのご入力をお願い致します。
⇒ID発行申請フォームのページを開く

※注意※
下記の「内容確認画面へ」はクリックしないでください。
クリックして送信頂きましても弊社へのお申込みとはなりませんので、ご注意ください。
お取引に関しまして、確認事項がございますので、弊社営業担当へご連絡ください。
(本フォームを送信頂きましても弊社へのお申込みとはなりませんので、ご注意ください)
法人名必須
法人所在地(都道府県)必須
ご担当者名必須
連絡先電話番号必須
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入力内容のコピーメール送信先必須
ご入力内容のコピーをお送り致しますので、メールアドレスをご入力ください。

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