入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
予約フォーム
お名前
必須
電話番号
必須
-
-
お客様情報照会の為、必須項目です。
メールアドレスor LINEID
必須
ご予約について、お店から連絡を受け取る為に必須項目です。
ご利用日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
ご指名
必須
いおりさん
かすみさん
ななさん
NH増田ゆめちゃん
ももさん
ゆいさん
れいこさん
ご利用場所
必須
ホテルがお決まりの場合、ホテル名を入力ください。
ご自宅の場合は、住所の入力をお願い致します。
ご希望コース時間
必須
45分(始めまして様、昭和近辺限定コース) ¥10,000
60分 ¥15,000
90分 ¥20,000
120分 ¥25,000
150分 ¥31,000
180分 ¥37,000
210分 ¥43,000
240分 ¥49,000
270分 ¥55,000
300分 ¥61,000
オプション、要望(駐車場待ち合わせ等のご希望)
オプションや要望は女の子によって可否がございますので、ご了承ください。
駐車場待ち合わせの場合は、車種、カラー、ナンバーを入力してください。
お店まで、ご意見、ご要望ございましたらお聞かせ下さい。
この度は、ご予約ありがとうございます。
送信を完了しても、ご予約確定ではありません。
お店からのご連絡をお待ち下さい。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。