入力内容保存/読込

ご予約フォーム

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
※ドメイン設定(受信拒否設定)をされているお客様へのお願い
当院からのご連絡メールは「imchillin@saioushiatsu.jp」で届きます。恐れ入りますが、ご予約前にご自身のPC・携帯電話およびスマートフォンのメール設定のご確認をお願い致します。
お電話番号必須
 -  - 
ご予約の確認メールが送信できない場合にご連絡を差し上げる場合がございます。
ご希望のメニューを選択して下さい。必須
むくみ改善コース
第一希望のお日にち・お時間をご指定下さい。必須
 月  日  時  分
お問い合わせの方は、ご記入時の日付・お時間を選択ください。

既にご予約が入っている日時も選択出来てしまいます。恐れ入りますが、予約状況の目安としてホームページのメニュー下部のカレンダーをご参照いただくか、当院からのご連絡をお待ちください。
第二希望のお日にち・お時間をご指定下さい。
 月  日  時  分
その他、ご希望やご質問等ございましたらご記入ください。
お問い合わせの方は、こちらにご記入下さい。
ご予約希望を送信いただきました後、ご入力頂きましたメールアドレス宛に「ご予約希望を承りました(自動配信)」という件名の自動配信メールを「imchillin@saioushiatsu.jp」からお送りいたします。

※ドメイン設定(受信拒否設定)をされているお客様へ
当院からのご連絡メールは「imchillin@saioushiatsu.jp」で届きます。当院からのメールを受信できるように受診ドメインの設定などを解除して頂いただくか、または、受信リストに「saioushiatsu.jp」を加えていただきますよう、お願い申し上げます。
恐れ入りますが、PC・携帯電話およびスマートフォンのメール設定のご確認をお願い致します。

施術やご予約にて知り得たプライバシーや個人情報*は第三者に開示せず、厳重に取り扱います。

*個人情報とは、個人に関する情報であり、特定の個人を識別することが出来るものを指します。