入力内容保存／読込

2024年小児脳腫瘍の会お泊まり親睦会申し込みフォーム

小児脳腫瘍の会会員の方は、2024年8月9日(金）18：00～、ひろば参加者および一般の方は、8月12日(月）10：00～
このフォームにて申し込みを受け付けます。
講演会のみオンラインで参加される方もこちらからお申し込みください。

いただきました個人情報に関しては、細心の注意を払わせていただきます。

小児脳腫瘍の会　お泊まり親睦会事務局　お問い合わせ　info1@pbtn.jp
ご希望内容必須
参加者人数必須
大人  名  小人  名  幼児  名  
代表者のお名前必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡先電話番号必須
 -  - 
すべての申し込みの方の
氏名・読み仮名・性別・年齢(学年）・続柄(親・患児・経験者・きょうだい）

例
山田太郎　ヤマダタロウ　男　40歳　親
山田花子　ヤマダハナコ　女　10歳(小学4年生）　患児
山田次郎　ヤマダジロウ　男　5歳(幼稚園生）　きょうだい必須
幼児用布団の有無
(幼児の申し込みの方のみ）
疾病名
(部屋割り参考のため）
交通手段必須
地引き網に参加しますか必須
アレルギー他ご要望がございましたらご記入ください