第9回茨城ITLS Pediatric Courseの受講者募集フォーム
応募締め切りは令和8年4月5日です。
受講料は認定料を含み25,000円です。

お名前必須

※姓と名の間にスペースを入れて下さい。（例：茨城　太郎）

敬称必須

※ITLS本部への申請時に必要となります。

お名前（アルファベット表記）必須

※姓と名の間にスペースを入れて下さい。大文字で入力（例：IBARAKI TARO）

生年月日必須

※西暦で表記
（例：1984/11/09）

職種必須

ご所属（茨城広域消防本部、茨城小児医療センターなど）必須

※ITLSへ登録しますので、正式名称を記載してください。

ご住所必須

※必ず郵便番号から記載をお願いします。
（例：〒312-0018茨城県ひたちなか市笹野町2丁目8-1　ペディハイツ101）

ご住所（ローマ字）必須

（例：Ibaraki Hitachinaka 2-8-1 Sasanocho Pedihaitsu101）

電話番号必須

メールアドレス必須

確認用

昼食・懇親会の参加

昼食を希望する・懇親会に参加する

昼食を希望する・懇親会に参加しない

昼食を希望しない・懇親会に参加する

昼食を希望しない・懇親会に参加しない

※昼食代は700円程度を予定しています。会場から徒歩5分程の位置にセブンイレブンもあります。

コース前日の5月9日にJR勝田駅周辺で懇親会を予定しています。

公費で受講される方は、こちらに必ず公費受講と記載してください。
その他お知らせしたい事項について自由記載（職種でその他を選択された方はこちらに職種名を記載してください）