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【女性限定】
対面：naokoのチネイザン　webチケットご購入
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＊施術当日の待ち合わせの際に、メールがつながりにくい場合などの緊急時にのみ、使用させて頂きます。

メッセンジャー・ラインですでにつながらせていただいている方はご記入なくても構いません。
お申込み前に、naokoのチネイザンについてのご案内ページはすべてお読みいただきご了承いただけましたか？必須

まだの方はこちらhttps://ameblo.jp/chococco5115/entry-12400904861.htmlをお読みください。
あてはまる事柄の有無必須

＊施術当日について＊
・感染症・風邪、熱、吐き気、下痢、など体調がすぐれない時
・飲酒、満腹時(食後2時間以内)
には施術をお受けいただけませんので、ご了承くださいませ。
ご理解いただけているかどうか教えて下さい。必須

下記に当てはまる方は医師にご相談ください。
１、子宮筋腫がある
２、通院・投薬中
施術希望日時を
３つほどご記入下さい。

その他ご質問・ご自身の体調について気になっていること、メッセージなども
こちらにお願いします。