入力内容保存／読込

保存日：

令和7年度県民公開講座申込みフォーム

1 情報入力

2 内容確認

3 完了

参加人数必須

３名様以上でお申込みの場合は別途お申込みをお願いいたします。

名前必須

姓

名

フリガナ必須

セイ

メイ

（同行者）名前必須

姓

名

（同行者）フリガナ必須

セイ

メイ

メールアドレス必須

確認用
※申込完了のお知らせを自動返信メールで送信します。当日、受付にてメール画面をご提示ください。

住所（市町村）必須

年代必須

～10代	20代	30代
40代	50代	60代
70代	80代～

県民公開講座を知ったきっかけ必須

財団施設内

財団ホームページ

財団広報誌「けんこうChiba」

県民だより

千葉日報

駅

図書館

公民館

友人・知人の紹介

その他

※施設名、イベント名、冊子名等、情報の入手先をご記入ください。

電話番号

- -

メッセージ

※車いすのご使用がございましたら、こちらにご記入ください。

次回の「県民公開講座」の開催案内メールを希望されますか

希望する

希望しない

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

同意する個人情報の取扱いについて