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第9回茨城ITLS Pediatric Course指導者募集フォーム
水戸地区救急医療協議会後援事業
応募締め切りは令和8年4月5日です。

お名前必須

※姓と名の間にスペースを入れて下さい。
（例：茨城　太郎）
お名前（アルファベット表記）必須

※姓と名の間にスペースを入れて下さい。
（例：Ibaraki　Taro）
ご所属（茨城消防本部，茨城小児医療センター等）必須

※ITLSへ登録しますので，正式名称を記載してください。
職種・医療資格必須
インストラクターID
※プレインストの方は「プレ」と記載してください。必須

※インストラクターカード記載のJP４桁の数字となります。
メールアドレス必須

確認用
指導経験必須

※スキルステーションでの指導経験がある項目、指導経験について選択してください。複数選択可
事前準備・インスト研修の参加必須

※前日9日の事前準備に参加可能な方はよろしくお願いします。
宿泊希望（5月9日）・昼食希望

昼食代は700円程度です。当日集金致します。
プレインストラクターの方はご自身でホテルの手配をお願いします。必須
懇親会参加
（5月9日：JR勝田駅付近を予定）必須
概算の往復交通費

※物価高騰に伴い，交通費の全額お支払いが出来ない可能性があります。
プレインストラクターの方に交通費の支払いはありません。
その他必要な事項について記載してください。

１：招聘状の必要有無
必要な方は宛名を記載してください。招聘状は水戸地区救急医療協議会が依頼元となります。
（例：招聘状必要，宛名：茨城消防本部　消防長　茨城　次郎）

２：日中，連絡のつく電話番号

３：その他，お知らせしたい事項について自由記載（職種でその他を選択された方はこちらに職種名を記載してください）必須