入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ゆりぴの星読みお申込みフォーム
\ゆりぴの星読みお申込みフォーム/
-----------------------------------------------
★お申込み後の流れ★
①自動返信メールにて受付・入金先案内
②申込日より5日以内に入金
③入金確認完了次第
セッション日程調整
④前日にzoom案内
④セッション当日!
★キャンセルポリシーなど注意点★
*入金完了後、お客様都合による返金は
いかなる場合も致しかねますので
ご注意ください。
*当方の不都合や事情により返金の
お申し出をする場合は
別途ご連絡いたします。
*お申込み後の案内メールは
フォームズの自動返信機能により
送付いたします。
*お申込み後12時間以内に
案内メールが届かない場合は
公式LINEへご連絡いただけますよう
お願いいたします。
*病院に通院中など、
重度の精神疾患をお持ちの場合
お申込みをお断りすることがあります。
*セッションは疾病の治療や
診断を行うものではありません。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
生年月日(西暦)
出生時間
出生場所
必須
①生年月日: ②生まれた時間: ③出生場所:
生まれた時間がない場合鑑定結果が簡易なものになります。
おおよその時間帯でもよいので、ご明記ください(夕方ごろなど)
ご希望のメニュー
必須
★星読みレポート (5000円+送料370円) 残10名
★星読みセッション(15000円/90分)
オプションメニュー
※セッション希望者のみ
☆オプション不要
☆相性鑑定(1人追加につき+5000円&+30分)
☆レポート送付(+3000円)
☆休日日程を希望する(+3000円)
・相性鑑定を希望の方はお相手の「お名前、生年月日、出生時間、出生地」をメッセージにご明記ください。
・一度のセッションで2名分まで相性追加できます。
・休日日程を希望の方はセッション希望日の★印日程から選択してください。
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
携帯電話番号
必須
-
-
メールアドレスが無効の場合SMSにて連絡のため使用します。
セッション希望日
※セッション希望者のみ
★8/5(土) 10:00~11:30 (+3000円)
・8/10(木)10:00~11:30
・8/10(木)13:00~14:30
★8/13(日)10:00~11:30 (+3000円)
★8/14(月)10:00~11:30 (+3000円)
★8/15(火)10:00~11:30 (+3000円)
・8/22(火)13:00~14:30
・8/25(金)10:00~14:30
・8/25(金)13:00~14:30
★8/27(日)10:00~11:30 (+3000円)
第3希望まで選択してください。
★印は休日料金(+3000円)がかかります。
メッセージ
必須
※事前に相談内容があれば教えてください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。