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WISC4（ウィスク4）検査や
WAIS4（ウェイス4）検査の
オンラインカウンセリングは
下記にご記入ください。
※なお、オンラインはZoomで実施します。
スケジュールが確定し次第、詳細をメールします。
親御さんのお名前
必須
電話番号
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メールアドレス
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確認用
お子さんのお名前
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フリガナ
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診断名/障害名
および現在の状況
※気になるところも
チェックを入れてください。
（複数可）
必須
広汎性発達障害（PDD）
自閉症スペクトラム障害（ASD）
自閉性障害
アスペルガー障害（症候群）（AS）
ADHD（注意欠如/多動症）
学習障害（LD）
うつ病/抑うつ状態
統合失調症
強迫性障害
パニック障害/広場恐怖
神経性障害
起立性調節障害
自律神経失調症
対人恐怖症
心身症
社会不安症
心気症（ヒポコンドリー）
不登校
引きこもり
特になし
その他（備考欄にご記入ください。）
ご希望のオンラインカウンセリングの日時
※複数のチェック可
必須
平日 20:00～21:00
平日 21:00～22:00
平日 22:00～23:00
土日 22:30～23:30
その他（備考欄にご記入ください。）
発達心理サポートセンターのWISC4（ウィスク4）理解セミナーは受講しましたか。
※複数選択可
必須
初級を受講した
中級を受講した
上級を受講した
読み取り講座を受講した
受講はしていない
備考
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