「一般社団法人ヘルスケアデザイン主催」AHAコース お申し込みフォーム

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同意できない場合は，入力は無効となりますこと，予めご了承ください．以下をクリックし，一読のうえ，お申し込みください．
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1)お名前（漢字 / ローマ字）の入力
記述 例）（久留米太郎 / Taro KURUME ）必須

必ず漢字とローマ字の２つをご入力してください。
また，このローマ字が修了証に印字されます。ここに記述されるローマ字はヘボン式をお勧めします。https://www.ezairyu.mofa.go.jp/passport/hebon.html
ご注意 例）・ゆうだい（Yudai） ・江田（こうだ）○KODA　×KOUDA
2)メールアドレスの入力必須
携帯ショートメールはお控えください。受講における事務的なご案内を致します。すぐに閲覧できるメールアドレスでのご登録，何卒よろしくお願い申し上げます。

お申し込み完了後，確認のために「kurume.cpr@leo.bbiq.jp」からメールを送信致します。ご登録アドレスで送受信できるかチェック後に「ご予約確定」となりますこと，ご了承ください。なお，迷惑メールなどの設定にご留意ください。
3)住所の入力必須
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

AHAコースの修了証を発行する際に，提携先（JSISH_ITC）に登録するためとなります。
4)電話番号の入力必須
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AHAコースの修了証を発行する際に，提携先（JSISH_ITC）に登録するため，コース当日の緊急連絡先の確認のためとなります。
5)コース選択
G2020 AHA-BLSコース（出張・依頼開催のみ）
5)コース選択
G2020 暫定版 AHA-PEARS®︎シミュレーション中心の設計（出張・依頼開催＋公募開催）
5)コース選択
G2020 AHA-ACLS1日コース（出張・依頼開催のみ）
6)オプション選択　受講者特典!!PEARS®︎コース前予習eラーニング

PEARSコースをお申し込みされる方は，オプションを選択してください。
7)職種，およびご所属の部署・部門を教えてください。必須

お申し込み者の背景を知るための情報収集となります。受講の可否には影響しません。
例）１）医師，A病院，X部門
２）看護師，Y病院，腎臓内科病棟
8)過去のAHAコース受講歴の確認必須
9)本コースの志望動機を教えてください（差し支えのない範囲で）。必須