入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お申し込みフォーム
お申込ありがとうございます。
2日以内にご連絡させていただきますが、連絡がない場合はお手数ですが
masayo.hirogarusekai33@gmail.comまでご連絡ください。
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認用
なるべくyahooメール以外のアドレスでお願いいたします。
(こちらで迷惑メールBOXに入ることが多いため)
こちらからはGmailでご連絡いたします。
電話番号
-
-
統合ワークご希望の方のみ
(緊急時の連絡のため)
ご住所
必須
ご自宅で統合ワークの方:番地や部屋番号までお願いします
足ぷろ、天職部上映会の方:お住まいの都道府県(北海道の方は市まで)
をご入力ください
【出張範囲】
札幌市、小樽市、石狩市、当別町など札幌近郊
メニュー
必須
反射の統合ワーク:+30~40分程お時間いただきます。
足ぷろ:天職部上映会付きです
反射の統合ワーク60分 7,000円
反射の統合ワーク90分 10,500円
反射の統合ワーク120分 14,000円
足ぷろ(午前)2ヶ月フリーパス 8,800円
足ぷろ(夜) 2ヶ月フリーパス 8,800円
足ぷろ(午前&夜) 1ヶ月フリーパス 8,800円
足ぷろ(午前または夜)半年フリーパス 26,000円
足ぷろ(午前または夜)年間フリーパス 48,000円
天職部上映会 2,000円
【反射の統合ワークの方】
ご希望の場所
お客様のご自宅
レンタルルーム
※お客様のご自宅までの交通費、レンタルルーム代は別途頂戴いたします。
※レンタルルームはご予約いただいた後での手配となります。
お支払方法
必須
ゆうちょ銀行振込:足ぷろ・天職部
PayPay:足ぷろ・天職部
現金払い:反射の統合ワーク・足ぷろ・天職部
統合ワークや足ぷろを何でお知りになりましたか?
また、梅田幸子さんの研修等に参加したことはありますか?
必須
希望日・質問・メッセージなど
必須
◆統合ワーク:ご希望日時、調整しやすい日等がありましたら、いくつかお知らせください。回数券がご希望の方も、こちらにご入力ください。
◆足ぷろ:初回参加日をご入力ください。半年、年間パスをご希望の方は、午前か夜かをご入力ください。
◆天職部上映会:参加日をご入力ください。
◆質問・メッセージ等ありましたら、ご自由にどうぞ♪
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。