入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【専用】カウンセリング&ご注文シート_モリタ薬局
ご注文ありがとうございます。
モリタ薬局です。
初めてのお客様は、画面下にある「カウンセリング」にご記入をお願いいたします。
お悩みに応じた効果的なアドバイスをさせていただきます。
購入回数
必須
初めて
2回目
3回目以降
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所(商品のお届け先)
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
ご注文シートです。
メーカーより直接お手元へお届けいたします。
※詰替えボトルのご記入が無い場合、お送りできませんのでご了承ください
注文したい商品を選んでください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
200ml
13,000円
個
円
200ml詰替えボトル(200mlのご注文本数までご提供可能)
0円
個
円
希釈ボトルミニ
200円
個
円
希釈ボトルスプレー
300円
個
円
希釈ボトルポンプ
300円
個
円
スタイリッシュボトル(200mlツイストキャップ)
300円
個
円
お支払方法:
代引き(当社負担)
[支払手数料]
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
【送料・代引について】
送料・代引き手数料につきましてはお客様の負担はございません。
【発送につきまして】
午前9:30以降に頂きましたご注文は、翌営業日発送とさせて頂きます。
土日祝は発送元であるアフェクションインターナショナル株式会社の休業日
となる為、発送はありません。
日時指定
なし
あり
「あり」の場合は日時をご指定下さい。
午前9:30以降のご注文は、翌営業日の出荷となります。
土日祝は弊社休業となっております。
日時指定
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご注文状況によりご希望に添えない場合があります。
時間指定
午前中
14時~16時
16時~18時
18時~20時
19時~21時
【日時指定のご注意】
地域によっては翌日午後~翌々日が最短到着日となります。ご指定日にお届けできない場合は、最短到着日にて発送させて頂きます。
【ご不在時のご注意】
お留守の場合は、不在通知票がポストに投函されますので、ご確認の上、ご対応をお願いいたします。
【送付方法】
200mlを含む発送 クロネコヤマト代引き
「カウンセリングシート」です。
あてはまるものを選択してください。(初回の方のみお答えください)
お知りになられたキッカケ
店舗名やホームページの運営者等の情報を詳しくお教えください。
Q1.ソティルについて
使ったことがない
昔使ったことがある
今も使っている
Q2.アトピー・アレルギーはありますか
ない
ある
Q3.皮膚科に3か月以内に通院されていますか
はい
いいえ
Q4.ストレスがありますか?
はい
いいえ
Q5.首コリ・肩コリがありますか?
はい
いいえ
Q6.腸の状態が悪い(便秘、軟便etc)ですか
はい
いいえ
Q7.睡眠不足(眠りが浅い)ですか
はい
いいえ
Q8.生活が不規則ですか
はい
いいえ
Q9・腰痛がありますか
はい
いいえ
Q10.冷え性ですか
はい
いいえ
Q11.(顔・手・足)のむくみがありますか
はい
いいえ
Q12.肌の悩み(しみ・しわ・たるみ)ありますか
はい
いいえ
Q13.髪の悩み(薄毛・パサつき・フケ)ありますか
はい
いいえ
上記以外で気になる点をお書きください。
備考
個人情報の取扱いについて(下記URLより必ずご参照ください)
(個人情報保護方針)
https://www.soterh.co.jp/?page_id=3
個人情報保護方針への同意
必須
同意する(必ず「個人情報保護方針」をご確認ください)
【お願い】
確認画面で「自分にも送信内容のコピーメールを送る」に
必ず
チェックを入れてください。
内容確認画面へ