入力内容保存/読込

Unicoco メールリーディングお申込フォーム

この度はお問合わせありがとうございます
下記、お申込みに関する詳細となります
お申込みご入力前に必ずご確認のうえ、お手続きをお願いいたします

-------------
星読み心理セラピーメール鑑定 10,000円(2名以上は1名追加ごと+2,000円)
妊活専用リーディング~すぴベビらぼ~ 12,000円
バッチフラワーレメディセレクト付メール鑑定 15,000円
バッチフラワーレメディセレクト付妊活専用リーディング~すぴベビらぼ~ 15,000円
-------------


●お申込み手順
・フォームの項目にご入力をお願いします
・入力送信後は、ご指定頂きましたメールアドレスへ
unicocoaroma@gmail.comより自動返信メールが届きます
お手数ですが、受信設定または迷惑メールフィルターの解除をお願いします
※返信メールが届かない場合は、お手数をおかけしますが
unicocoaroma@gmail.comまでご連絡をお願いいたします


●お申込み後の流れ
・自動返信メールにてお申し込み受付のお知らせ後、改めてお支払いの詳細等ご案内のメールをこちらからお送りします
・ご入金確認後1週間~10日ほどでメッセージをお届け予定です

●お支払い方法
ゆうちょ銀行振込またはクレジットカード(ペイパル)決済
※ペイパルアカウントお持ちの方はペイパル内口座決済も可能です
ご希望メニューを選択してください必須
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
現在のご住所
(都道府県のみ)
生年月日・出生時間・出生地(市まで)必須
西暦  年  月  日 
出生時間 
※出生時間が不明の場合は『不明』とご入力ください

出生地 
お支払い方法必須
お悩み・ご相談内容についてご入力ください
(ご相談者さま以外の星読みをご希望の場合お相手や第三者の方のお名前・生年月日・出生時間・出生地も入力してください)必須

思いのまま徒然な内容で大丈夫です♪

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須