入力内容保存/読込

実佐のカウンセリング申し込みフォーム

お申込みありがとうございます。
お名前必須
フリガナ
メールアドレス必須

確認用
ご希望コース
支払方法
(有料の場合)
第一希望日時必須
西暦  年  月  日  時  分 
第二希望日時必須
西暦  年  月  日  時  分 
ご相談内容
カウンセリング後どうなっていたいですか
知っておいて欲しい事、メッセージがあればどうぞ
注意事項をご確認の上チェックをお願いします必須

※ご注意下さい(1)
精神科や心療内科に通院・投薬治療をされている場合、個人セッション(カウンセリング)を受けることによって症状が不安定になるケースがあります。そのため原則としてご利用を遠慮頂いております。ご了承ください。

※ご注意下さい(2)
妊婦さんの場合、個人セッションはご遠慮頂いております。リモートでのセッションの為、急な体調不良に対応できない為、ご了承ください。

※ご注意下さい(3)
18歳未満の方が個人セッション(カウンセリング)を受けていただくためには親権者の同意書が必要となりますので、ご了承ください。

※ご注意ください(4)
個人セッションをご利用いただけるのはご予約いただいたご本人のみとさせていただきます。