入力内容保存／読込

子育てと政治をつないだら♪

参加者の情報
お名前必須
年齢必須
 代  
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
所属先（仕事・団体名など）

該当されない方は空白で構いません
お子さんと会場に来られる方へ。ご記入をお願いします。
※生後７か月未満のお子さんの参加は可能です。７か月以上のお子さんはあすばるフォーラムの一時保育をご利用ください。託児問い合わせは【tel:
092-584-1261】
フォーラムの託児を利用しますか