入力内容保存／読込

2023年小児脳腫瘍の会お泊まり親睦会申し込みフォーム

小児脳腫瘍の会会員の方は、2023年8月9日（水）18：00～、ひろば参加者の方は、8月11日（土）18：00～
このフォームにて申し込みを受け付けます。

いただいた個人情報に関しては、細心の注意を払わせていただきます。

小児脳腫瘍の会　お泊り親睦会事務局　お問い合わせ　info1@pbtn.jp
ご希望内容必須
参加人数必須
大人  人  小人  人  幼児  人  
お客様の情報をこちらにご入力ください。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
緊急連絡先電話番号必須
 -  - 
全参加者の
①氏名　②読み仮名　③性別　④年齢・学年　
⑤患児・経験者・きょうだいの旨をお書きください。

例
山田　太郎　ヤマダ　タロウ　男　38歳　
山田　花子　ヤマダ　ハナコ　女　8歳　小学2年　患児
山田　次郎　ヤマダ　ジロウ　男　5歳　幼稚園 きょうだい必須
疾病名
（部屋割り参考のため）
交通手段必須
無料送迎バス利用
幼児用布団必要数
 枚  
子どもアクティビティ

23日（土）14：00～16：00の子どもアクティビティご参加されるお子さまは、ボッチャ（小学生以上対象）かゲーム等（どなたでも）をお選びください
特別な配慮が必要な方、その他ご希望がある方はお書きください。（食事内容、アレルギー、車いすなど）
備考欄